оздано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Предисловие
Эта книга не может претендовать на то, чтобы стать «первой книгой» по электрокардиографии, в книге не будет описана работа кардиографов, не будут описываться электрофизиологические механизмы. Однако я могу рекомендовать книгу, как вторую – в ней я постарался рассказать, как следует приступать к анализу ЭКГ и её описанию. И ещё эта книга – возвращение к моей молодости, когда за определением вида сложной блокады я рисовал схемы моментных векторов QRS, а при анализе нарушений ритма вычерчивал схемы Льюиса, я постарался рассказать, зачем нужны эти схемы и как их выстраивать.
Электрокардиограммы в атласах, учебниках, выглядят, как на картинках – ровная изолиния, четко прорисованы зубцы, жаль только такие картинки редко встречаются в жизни. И начинаются споры между специалистами, каждый из которых описывает то, что увидел на ЭКГ, выдвигая версии электрофизиологических событий. Коллеги, вы помните, чем отличаются больные в клиниках факультетской и госпитальной терапии? Я старался иллюстрировать материал не только «факультетскими» паттернами ЭКГ, показывая кардиограммы из реальной жизни, часто совершенно не очевидными.
А еще эта книга – дань глубокого уважения к моим учителям: Георгию Ивановичу Эсаулову, Элеоноре Степановне Мелик-Аббасовой и Виктору Александровичу Дудко.
1.Ритм сердца
Синусовые ритмы. Нормосистолия
Первый вопрос, который решается при анализе ЭКГ – определение ритм сердца. В норме водитель ритма сердца – синусовый узел, расположенный в правом предсердии вверху.
Признаки синусового ритма:
– Предсердные зубцы Р располагаются перед желудочковым комплексом.
– Зубцы Р облигатно положительные в отведениях I. II. V4-V6. Отрицательный Р в aVR, V1-V2.
– Интервал PQ в интервале 0,12—0,20 (0,22) сек.
Нормальный синусовый ритм с ЧСС 60—100 мин-1 (50—90 мин-1), что соответствует интервалам RR 1,0—0,6 сек (1,2—0,66 сек).
Разность длительности интервалов RR (разность между самым длинным и самым коротким RR) в норме составляет 0,16 сек или примерно 10% длительности максимального RR у пациента.
Рис.1 Синусовый ритм, нормосистолия
Синусовая брадикардия
При синусовой брадикардии определяются все признаки синусового ритма, ЧСС менее 60 мин-1 (50 мин-1), т.е интервал RR более 1,сек (более 1,2 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая брадикардия диагностируется при ЧСС 50—55 мин-1, у детей и подростков – при ЧСС менее 60 мин-1.
Рис.2 Синусовая брадикардия
При синусовой брадикардии, особенно при выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 мин-1, при неравноерности интервалов RR, при синусовой брадиаритмии возникает вопрос дифференциальной диагностики с синоатриальной блокаде и с отказом синусового узла (синус арест).
Синусовая тахикардия
При синусовой тахикардии определяются все признаки синусового ритма с ЧСС более100 мин-1 (90 мин-1), т.е интервал RR менее 0,6,сек (менее 0,66 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая тахикардия диагностируется при ЧСС более 90 мин-1, у детей и подростков – при ЧСС более 100 мин-1.
Рис.3 Синусовая тахиардия
Диагностические проблемы при синусовой тахикардии возникают при критически высокой ЧСС, максимальная частота сердечных сокращений синусового ритма – 160 мин-1 (по некоторым данным – до 180 мин-1), при более высокой ЧСС диагностируется пароксизмальная тахикардия. Если учесть, что высокая ЧСС часто изменяет форму зубцов ЭКГ, легко представить возникающие трудности диагностики. Можно посоветовать только тщательный анализ формы комплексов QRS и зубца Р. Следует учитывать, что синусовая тахикардия часто имеет «разогрев» и «затухание», когда пароксизмы имеют внезапное начало и окончание, часто начинаются с суправентрикулярной экстрасистолы.
Синусовая аритмия
При синусовой аритмии определяются все признаки синусового ритма, Синусовая тахиаритмия диагностируется при ЧСС более 100 мин-1, синусовая брадиаритмия – при ЧСС менее 60 мин-1. Разность между самым длинным и самым коротким RR при синусовой аритмии составляет более 0,16 сек. Если такая разница составляет 0,02 сек – диагностируется т.н. ригидный ритм.
Рис.4 Синусовая аритмия
При кажущейся простоте определения синусового ритма могут возникнуть сложности диагностики, как на нижеприведенном примере.
Рис.5 Тахисистолия vs. синусовая