ногообразны, обычно они не обнаруживаются при однократном, тем более поверхностном, обследовании. Пациенты с личностными расстройствами часто стараются проявить себя с лучшей стороны в общении со специалистом, скрыть или преуменьшить свои проблемы, прибегая в качестве психологической защиты к использованию различных вариантов ролевого поведения. В результате всегда существует риск неправильной оценки таких людей, их характерологических черт, истинного отношения к себе и другим. За маской формального ролевого поведения нередко скрываются зависть, агрессивность, импульсивность, слабость идентичности и др.
Кроме «ускользания» личностных расстройств от диагностики, существует опасность постановки ошибочного диагноза, когда личностное расстройство оценивается как психическое заболевание. Это связано с тем, что в период декомпенсации (обострения) в течение определенного (обычно короткого) времени на фоне личностного расстройства могут развиваться психические нарушения психотического уровня. Следует учитывать также, что ряд личностных расстройств даже при отсутствии их декомпенсации проявляется нарушениями поведения и симптомами, которые недостаточно квалифицированный и/или нацеленный на упрощенную модель диагностики «симптом-синдром-диагноз» психиатр может квалифицировать как психическое заболевание, отсутствующее у пациента в действительности.
DSM-IV 1994 года (APA), DSM-IV-TR 2000 года (APA) – классификаторы психических расстройств Американской психиатрической ассоциации – определяют личностное расстройство как «длительный паттерн внутреннего переживания и поведения, который отчетливо отклоняется от ожиданий культуры индивидуума, пронизывает его, не проявляет гибкости, имеет свое начало в подростковом ил и раннем взрослом периоде, обнаруживает стабильность длительное время и приводит к дистрессу или нарушению» (APA, 1994).
Многоосевой DSM постоянно развивает классификацию личностных расстройств, которые размещены на Второй оси (Аxis II). На этой же оси располагаются стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития. В противоположность этим нарушениям, на Первой оси (Аxis I) находятся преходящие обратимые нарушения, которые появляются и исчезают. Некоторые авторы называют эти расстройства «симптомными» [22], т. к. пациенты с нарушениями, относящимися к Первой оси, часто имеют психические отклонения («симптомы»), которые их беспокоят и требуют лечения.
Лица с расстройствами, относящимися ко Второй оси (Аxis II), нередко не находят у себя болезненных проявлений и считают, что их трудности обусловлены отрицательными факторами жизненной среды – семейного или производственного характера, и что они не нуждаются в клиническом лечении. Таким образом, отношение пациентов к нарушениям, относящимся к Первой оси, носит egо-дистонный, т. е. чуждый, несвойственный egо характер, в то время как нарушения Второй оси, в данном случае, личностные расстройства, egо-синтонны, т. е. рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.
У пациентов с «симптомными» психическими нарушениями нередко не диагностируют личностное расстройство, поскольку эти нарушения выступают на первый план, они легче устанавливаются, носят обычно более явный, драматический, привлекающий внимание характер. Это прежде всего галлюцинации, бредовые идеи, нарушения сознания, «большие нарушения настроения» и др. Диагностика личностного расстройства требует дополнительной информации, анализа межличностных отношений, взаимодействия пациента с окружающими, а также специального психологического обследования.
Специалистам при обследовании пациентов полезно принимать во внимание метафору Дж. Дерксена (J. Derksen) [7]: диагноз нарушений на Первой оси «значит не многим больше, чем билет на театральное представление», которое развертывается на Второй оси.
Вопрос о связи личностных расстройств с «симптомными» нарушениями Первой оси во многом остается невыясненным, хотя имеются данные о предрасположенности лиц с конкретным личностным расстройством к тому или иному психическому нарушению (расстройствам Первой оси) [21]). Так, например, пациенты с шизотипическим личностным расстройством предрасположены к развитию шизофрении; для зависимого личностного расстройства характерен риск возникновения депрессии; социальная фобия часто возникает у лиц с личностным расстройством избегания. Констатируется тенденция к злоупотреблению алкоголем и другими веществами, изменяющими психическое состояние, при антисоциальном личностном расстройстве.
У одного и того же пациента могут присутствовать признаки, свойственные различным личностным расстройствам. Т. Видигер (T. Widiger) [21] обнаруживал приблизительно у ⅔ пациентов с личностным расстройством, по крайней мере, признаки еще одного.
Классификация личностных расстройств по DSM-IV-TR размещает последние в трех кластерах «A», «B» и «C»:
1. В кластер «А» входят параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства. Их объединяет странное или эксцентричное поведение.
2. Кластер «В» объединяет нарушения, которые характеризуются неадекватностью, импульсивностью, эмоционально драматическими