больше людей, чем следовало бы. На самом же деле, частые наказания и порицания за ошибки 2-й категории деморализуют людей, снижают вовлеченность и увеличивают желание скрывать их. Строгость же по отношению к провалам 3-й категории помимо прочего убивают инициативность, стремление к здоровому риску. А зачем, ведь за успех не похвалят, а если постигнет неудача, проблем не оберешься. В результате, наиболее талантливые сотрудники не приживаются (или вообще не приходят в такую компанию) и в организации остается серая масса. Причем ни руководство, ни собственники, ни большинство сотрудников не понимают масштабов проблемы, и всё видится в розовом цвете – ведь подобная система не признает ошибок, а если и признает, то видит проблемы не в системе, а в нижестоящих!
В течение полугода Эми Эдмондсон изучала восемь разных отделений Мемориальной и Университетской больниц. Она обнаружила, что в некоторых отделениях царит суровая дисциплина. Поиски виновных в этих отделениях были привычным занятием. Ошибки наказывались. Старшие сестры считали, что, привлекая сестер к ответственности, они действуют во благо пациентов. И поначалу могло показаться, что они правы. Наказания вроде бы способствовали росту эффективности. Эдмондсон была изумлена, узнав, что медсестры в этих отделениях почти никогда не докладывают об ошибках. Что замечательно, в отделении с самой суровой дисциплиной (этот вывод сделан на основании опросника и субъективных изысканий, проведенных независимым исследователем) количество ошибок составляло менее 10 % от количества ошибок в другом отделении. Затем Эдмондсон копнула глубже – и обнаружила кое-что интересное. Да, в отделениях, где якобы главенствовала дисциплина, медсестры реже сообщали об ошибках, однако совершали их достаточно часто. В коллективах, где за ошибки наказывали не так сильно, дело обстояло ровно наоборот. Там сообщений об ошибках было больше, а самих ошибок – меньше. Почему? Отгадка проста. В коллективах, где не принято искать козлов отпущения, медсестры сообщают о большем количестве ошибок – и учатся не совершать те же ошибки вновь. Медсестры в коллективах, где всегда ищут виновных, скрывают ошибки, опасаясь последствий, и упускают возможность учиться.
То же самое наблюдалось в больницах Virginia Mason Health System. Лишь когда профессионалы поверили в то, что сообщения об ошибках и опасных ситуациях будут восприняты как возможность для обучения, а не как повод для обвинения, в базу данных стала поступать ценная информация. Поначалу менеджеры опасались, что, если они будут меньше наказывать сотрудников за ошибки, количество ошибок возрастет. В действительности произошло обратное. Страховые требования уменьшились на 74 %. Аналогичные результаты отмечались повсюду.
В одной компании мы решили улучшить качество клиентского обслуживания. Начали активно собирать жалобы, открыли новые каналы для поступления жалоб, начали вести их учет и регулярное рассмотрение на довольно высоком уровне. Количество жалоб официально увеличилось.