обусловливающие летальность. Окончательного стойкого гемостаза неоперативным путём удавалось добиться более чем в 60% при язвах желудка и до 65% при дуоденальных язвах.
Таким образом сформировались представления о ключевых проблемах, определяющих тактику при ГДЯК, в роли которых выступили не решенные вопросы:
– Рецидива ГДЯК (будет он или нет?)
– Риска операции (перенесет ее или нет больной).
Если применять активную тактику, то это само по себе устраняет проблему рецидива ГДЯК, но для ряда больных операционного риска хирургическое вмешательство будет не переносимо из-за высокой травматичности. А отказ от операции из-за несовершенства методов консервативного гемостаза приведет к рецидиву кровотечения и больных будут оперироваться на высоте рецидива кровотечения в крайне неблагоприятных условиях, подобные операции будут носить характер операций отчаяния.
О противоречивых результатах тактических подходов указывалось в «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией академика Савельева В.С, 2004 г.: «… представляются трудными для понимания часто очень несравнимые статистики, когда авторы, декларируя как будто бы одну и ту же „активно-выжидательную“ хирургическую тактику, приводят в процентном отношении довольно разные цифры оперированных по неотложным показаниям. Легко себе представить, что чрезмерная хирургическая активность без полного использования всех возможностей консервативной терапии может дать совсем недостоверные доказательства преимуществ широкого применения неотложных операций». А. А. Щеголев 1993 г. указывал на неблагоприятные результаты активно-выжидательной тактики: летальность – 12,8%, послеоперационная летальность – 32%, летальность при консервативном лечении – 8,6%.
Рецидив язвенного кровотечения
Диагноз рецидива кровотечения, как правило, всегда является запоздалым (Гостищев В. К., Евсеев М. А. 2008). Это наблюдается в силу отсутствия в ранние сроки от начала. типичных местных симптомов кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта, мелена, рвота кровью проявляются при серьезной кровопотере, часто спустя часы от начала кровотечения. Оперативные вмешательства, выполняемые на фоне рецидива кровотечения (так называемые операции отчаяния), характеризуются возрастанием числа послеоперационных осложнений в 2,8 раза и летальных исходов в 5,9 раза по сравнению с неотложными операциями, выполненными в безрецидивный период.
Таким образом, основным фактором развития летальных исходов при ГДЯК при активно-выжидательной тактике является рецидивная геморрагия. Развивающиеся в ответ на первичную кровопотерю нарушения гомеостаза, исходно имевшие характер компенсации и субкомпенсации, при рецидиве ГДЯК прогрессируют с развитием состояния глубокой декомпенсации. Возникновение рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения определяет прогрессирование системных постгеморрагических нарушений с развитием синдрома малого выброса, ДВС-синдрома, синдрома полиорганной недостаточности, что истощает организм больного и закономерно сопровождаются высоким уровнем летальности.