углерода. Гипотензия отражает первоначальное падение артериального сопротивления. Сокращается кровенаполнение органов, особенно почек и головного мозга, что обусловливает олигурию и нарушения сознания; в дальнейшем развиваются поражения прочих висцеральных органов.
Клиническая картина. Как правило, первыми появляются признаки бактериемии (см. выше). Признаком наступления септического шока часто становится нарушение сознания. Шок, сопровождающийся гипотензией, не диагностируется сразу из-за того, что кожа остается теплой; однако АД значительно снижено. Несмотря на гипотензию, наблюдаются тахикардия, тахипноэ и парадоксально теплые конечности. Холодные бледные конечности с периферическим цианозом и пятнистостью кожи – это признаки поздних стадий шока. Если в разгар инфекционного заболевания, протекающего с лихорадкой, ознобом, возрастающими нарушениями сознания и дезориентировкой, наблюдаются необъяснимая лихорадка, тахипноэ и олигурия, то есть основание подозревать септический шок. По мере развития шока поражаются различные органы, включая почки, легкие и сердце. Кроме того, возможны внутрисосудистое свертывание крови и недостаточность миокарда.
Лабораторные данные. В начальной стадии шока количество лейкоцитов может быть значительно снижено, число нейтрофилов понижается до 20 %. Это сопровождается резким уменьшением количества тромбоцитов ( 50 000/мкл). Однако в течение 1 – 4 ч ситуация резко изменяется: быстро увеличивается количество лейкоцитов, включая нейтрофилы ( 80 % с преобладанием юных форм).
Рекомендуется сделать общий анализ мочи, так как мочевые пути часто становятся очагом инфекции, особенно у больных с постоянными катетерами. Отличить сепсис от гиповолемии можно по удельному весу мочи или, лучше, по ее осмоляльности. В случае гиповолемии удельный вес мочи, как правило, превышает 1,02 (без глюкозурии и протеинурии), а осмоляльность 500 м/см/кг. Концентрация азота мочевины крови и креатинина обычно прогрессивно возрастает из-за почечной недостаточности, сопровождающейся понижением клиренса креатинина.
Уже на ранних стадиях в качестве компенсаторной реакции на лактоацидоз возникает респираторный алкалоз с низким pCO2 и возрастание pH артериальной крови. Уровень бикарбоната в сыворотке крови, как правило, низкий, в то время как уровень молочной кислоты повышен. По мере прогрессирования шока развивается метаболический ацидоз. Часто наблюдается гипоксемия с pO2 ниже 70 мм рт. ст. На ЭКГ выявляется депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, иногда предсердечные и желудочковые аритмии.
Диагноз основывается на клинических проявлениях заболевания и вышеописанных лабораторных данных.
Септический шок необходимо отличать от гиповолемического, кардиогенного и обструктивного шока.
• Для гиповолемического шока характерна быстрая реакция на восстановление объема циркулирующей крови.
• Кардиогенный шок в типичном случае связан