zachorowania epidemiczne (arbowirusy, wirusy polio, enterowirusy) lub sporadyczne (HSV, VZV, wirus świnki). W Europie najczęściej notuje się kleszczowe zapalenia mózgu (KZM) i zapalenia mózgu wywołane przez HSV-1.
W ciepłych miesiącach roku występują głównie zakażenia enterowirusowe lub związane z sezonową aktywnością kleszczy – przenosicieli wirusów KZM. Na okres zimy przypada wzrost zapaleń wywołanych przez wirusy limfocytarnego zapalenia splotów naczyniówkowych i opon mózgowo-rdzeniowych (LCMV), których rezerwuarem są drobne gryzonie. Brak jest sezonowości zachorowań na opryszczkowe zapalenie mózgu.
Sytuacja epidemiologiczna zapaleń mózgu na świecie jest zmienna, co wynika z rozprzestrzeniania się nowych czynników etiologicznych i ich przenosicieli – komarów. Przykładem jest wirus Zachodniego Nilu, który początkowo występował tylko w Afryce, a następnie dotarł na terytorium Bliskiego Wschodu, Europy i Ameryki Północnej, gdzie wywołał epidemię w 1999 r. i stał się ważnym czynnikiem etiologicznym zapaleń mózgu.
Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia PZH w Polsce rocznie notuje się kilkaset zachorowań na wirusowe zapalenia mózgu. Przypadki potwierdzone mikrobiologicznie w większości są wywołane przez wirusa KZM i HSV. W 2016 r. zarejestrowano 284 kleszczowe zapalenia mózgu, 28 o etiologii HSV i 112 zachorowań o nieustalonej etiologii. Wydaje się, że liczby te nie odzwierciedlają sytuacji epidemiologicznej, co wynika z niepełnej rozpoznawalności i zgłaszalności oraz dostępności badań diagnostycznych potwierdzających etiologię.
8.2.2. Etiologia i patogeneza wirusowych zapaleń mózgu
Etiologia zapaleń mózgu jest związana z położeniem geograficznym i obejmuje wirusy herpes (HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV-6, HHV-7, HHV-8 i małpi herpeswirus B), arbowirusy (Flaviviridae, Togaviridae i Bunyaviridae), wirusy grypy, enterowirusy, wirusa wścieklizny i wirusa odry.
Duża liczba czynników etiologicznych i ich odmienna zjadliwość, różne drogi transmisji, stan odporności gospodarza oraz charakter i lokalizacja zmian zapalnych w mózgu decydują o odmiennym przebiegu choroby i rokowaniu. Większość wirusów (HSV, CMV, EBV, HIV, arbowirusy, enterowirusy, wirus świnki) dostaje się do mózgu drogą krwiopochodną, rzadko przez nerwy obwodowe lub nitki węchowe. W zależności od drogi zakażenia pierwsza replikacja ma miejsce w nabłonku dróg oddechowych, nabłonku jelitowym, w mięśniach lub skórze, a druga, poprzedzająca fazę przetrwałej wiremii, w komórkach śródbłonka naczyniowego i w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Bezpośrednie przejście wirusów do mózgu odbywa się w splotach naczyniówkowych i we włośniczkach. Wirusy działają cytopatycznie, uszkadzają tkankę nerwową mózgu i ostatecznie wywołują martwicę.
W ciężkich zapaleniach mózgu limfocytowe nacieki zapalne obecne są na oponach miękkich i wokół naczyń mózgowych, powodując zaburzenia przepływu krwi, co ostatecznie prowadzi do rozwoju ognisk niedokrwienia lub krwotocznych. Inny mechanizm uszkodzenia neurocytów inicjowany przez wirusy związany jest z reakcją neuroalergiczną i charakterystyczną demielinizacją okołonaczyniową. Często oba te mechanizmy nakładają się.
W warunkach fizjologicznych wirusy unikają rozpoznania i eliminacji przez układ odpornościowy dzięki niepełnej ekspresji białek wirusowych lub hamowaniu ekspresji cząsteczek powierzchniowych na komórkach efektorowych, co ostatecznie prowadzi do zakażeń latentnych HSV, VZV, CMV, EBV i adenowirusami.
8.2.3. Opryszczkowe zapalenie mózgu
Przebieg pierwotnego zakażenia HSV jest najczęściej bezobjawowy. W 15% przypadków ujawnia się w postaci zapalenia jamy ustnej i dziąseł, wyprysku opryszczkowego, zanokcicy, opryszczkowego zapalenia spojówek i rogówki, opryszczki zewnętrznych narządów płciowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu czy uogólnionego ciężkiego zakażenia noworodków. Następnie drogą wstecznego transportu aksonalnego HSV dostaje się do zwojów trójdzielnych, szyjnych górnych i nerwu błędnego, pozostając tam w stanie utajenia. Wtórne zakażenia opryszczkowe są najczęściej wynikiem reaktywacji i hematogennego rozsiewu HSV. Zapalenie mózgu u dzieci jest przejawem zakażenia pierwotnego, u dorosłych zwykle wynikiem reaktywacji. Rzadko stanowi skutek zabiegu neurochirurgicznego lub bezpośredniego wniknięcia wirusa z okolicy węchowej nosa do podstawnej części płata skroniowego.
Swoisty neurotropizm HSV powoduje, że zmiany zapalne są zlokalizowane w płatach skroniowych i czołowych oraz w zakręcie hipokampa. W tych obszarach mózgu rozwija się ostra reakcja zapalna z silnym przekrwieniem, ogniskami krwotoczności i rozmiękania. W uszkodzeniu tkanki nerwowej mózgu uczestniczą mechanizmy immunologiczne i cytopatyczne.
Do rozwoju zapalenia opryszczkowego mózgu u dzieci usposabia podatność osobnicza – deficyt UNC-93B1 i mutacje TLR3. Większe ryzyko dotyczy także pacjentów leczonych immunosupresyjnie, zwłaszcza rekombinowanymi ludzkimi przeciwciałami monoklonalnymi (np. natalizumab) stosowanymi w terapii stwardnienia rozsianego, a także chorych w trakcie terapii inhibitorem TNF-α.
Opryszczkowe zapalenie mózgu występuje sporadycznie w ciągu całego roku, zwykle u wcześniej zdrowych osób. Charakteryzuje się wysoką śmiertelnością i ciężkimi powikłaniami. Czynnikiem etiologicznym najczęściej jest HSV-1, jedynie w okresie noworodkowym dominuje HSV-2. Najczęściej chorują osoby młode i w średnim wieku, z równą częstotliwością u obu płci. Dzieci chorują rzadko – w większości noworodki i dzieci od 6. do 48. m.ż. Zakażenia u dzieci są wynikiem kontaktu noworodka z drogami rodnymi zakażonej matki. Przebieg jest bardzo ciężki i w zakażeniu uogólnionym dochodzi do niewydolności wielonarządowej z typowymi zmianami skórnymi. W izolowanym zapaleniu mózgu występują drgawki ogniskowe twarzy, kończyny górnej lub drgawki połowicze z niedowładami po tej stronie i zaburzenia świadomości. U starszych dzieci objawy zapalenia mózgu poprzedzone są nieżytem górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Właściwe objawy zapalenia mózgu pojawiają się później. Drgawki są początkowo krótkotrwałe, stopniowo przedłużają się, aż do stanu padaczkowego. Zaburzenia świadomości mogą być nieznaczne lub bardzo nasilone, do głębokiej śpiączki. U dzieci starszych i młodzieży przebieg choroby jest podobny jak u dorosłych. Powikłania występują u co drugiego dziecka w postaci niedowładów, padaczki, upośledzenia rozwoju umysłowego i zaburzeń zachowania. Śmiertelność, pomimo leczenia, sięga 20–30%.
Przebieg zapalenia opryszczkowego u dorosłych jest odmienny. Okres wylęgania jest niepewny, ponieważ zapalenie mózgu stanowi zwykle wynik reaktywacji zakażenia latentnego. Najczęściej choroba rozwija się ostro z gorączką, zaburzeniami świadomości, drgawkami i szybko prowadzi do śpiączki. Rzadziej początek jest podostry, trwa do kilkunastu dni i przebiega z dyskretnymi zmianami zachowania, upośledzeniem węchu lub zmianą odczuwania wrażeń węchowych. Objawy te mogą być niezauważane przez otoczenie. Po kilkudniowym okresie zwiastunowym przebiegającym z uczuciem rozbicia, ogólnego osłabienia, pogorszenia łaknienia, gorączką z dreszczami, pobudzeniem wymiotnym i bólami mięśniowo-stawowymi występują właściwe objawy zapalenia mózgu. Najczęściej są to gorączka, zaburzenia świadomości, bóle głowy, dezorientacja, drgawki, zaburzenia pamięci, zmiany zachowania i osobowości, deficyty motoryczne i zaburzenia mowy. Ponadto stwierdza się zaburzenia układu autonomicznego, ataksję, niedowład połowiczy, porażenia nerwów czaszkowych (VI, VII, VIII), obrzęk tarczy nerwu II, a u prawie 80% chorych zespół oponowy, rzadziej zespół piramidowy. Objawy pozapiramidowe podobnie jak sztywność odmóżdżeniowa występują rzadko. Zespoły móżdżkowe i zaburzenia wegetatywne – ślinotok, wahania ciśnienia tętniczego krwi, arytmie serca, spotykane są tylko u niektórych chorych.
Za rozpoznaniem opryszczkowego zapalenia mózgu przemawiają ostry początek choroby, gorączka i objawy ogniskowe, zwłaszcza z płata skroniowego i czołowego. Zajęcie płatów skroniowych nie jest objawem patognomonicznym. W obrazie płynu m.-r. stwierdza się kilkadziesiąt do kilkuset komórek limfocytarnych w 1