3
Перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей
При аускультации оценивают тоны и шумы сердца. В норме выслушиваются I и II тоны.
I тон образуется из следующих основных компонентов: клапанного (захлопывание и вибрация створок двух– и трехстворчатого клапанов), мышечного (сокращение желудочков и напряжение миокарда в начале систолы), сосудистого (вибрация стенок аорты и легочной артерии вследствие растяжения излившейся в них крови).
II тон образуется в результате захлопывания клапанов аорты и легочной артерии.
В норме I тон на верхушке громче II тона. II тон на легочной артерии (во II межреберье слева) нерезко акцентирован, то есть выслушивается громче, чем на аорте (во II межреберье справа от грудины), этот физиологический акцент определяется у детей до 10–12–14 лет.
Ослабление I тона на верхушке наблюдается при миокардите или недостаточности митрального клапана, усиление его («хлопающий» тон) – при митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки.
Патологический акцент II тона на легочной артерии – признак гипертензии в малом круге кровообращения; ослабленный II тон свидетельствует об уменьшении кровотока в легких (при стенозе легочной артерии и др.).
Изменение формы сердечных тонов проявляется в виде их раздвоения или расщепления. Если оба звука, составляющих тон, хорошо различимы – это раздвоение, если оба компонента тона различаются неотчетливо – это расщепление.
Дополнительные тоны сердца – III и IV – иногда выслушиваются в диастоле в виде очень тихого звука. Усиление III и IV тонов сердца воспринимается как ритм «галопа», наблюдается при тяжелых кардитах, сердечной недостаточности.
Шумы в сердце делятся на органические – обусловленные анатомическими дефектами клапанов, клапанных отверстий или структур сердца; функциональные – возникающие при повреждении мышцы сердца в результате воспаления, интоксикации, обменных нарушений, нарушения тонуса вегетативной нервной системы, а также «сопровождающие» шумы, возникающие при тяжелых патологических процессах в сердце и обусловленные несоответствием между значительно увеличенной полостью и функцией клапанного аппарата (шумы Грехема – Стилла, Флинта, Кумбса); акцидентальные – многочисленная группа шумов, наблюдаемых у совершенно здоровых детей, причина которых не всегда ясна; экстракардиальные – не связанные с движением крови (шум трения перикарда, кардиопульмональные шумы).
При наличии шума определяют его происхождение (систолический, диастолический, систолодиастолический), интенсивность, тембр, проводимость в границах сердца и за его пределами, изменение его в зависимости от положения тела (лежа, стоя) и от физической нагрузки.
Данные аускультации уточняют с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.
При обследовании ребенка всегда необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхания. В состоянии