фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения – циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:
– после кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
Внимание!
При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».
– второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.
Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.
При трехмоментной конусо-круговой ампутации по H. И. Пирогову порядок действий следующий:
1. Первый момент операции – циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.
2. Второй момент операции – циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.
3. Третий момент ампутации – циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости. После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.
Преимущества операции:
– относительная простота и быстрота выполнения.
Недостатки:
– образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
– неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
– травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).
Внимание!
Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:
– во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
– третий