прежде чем врач их перебил.
В результате у доктора и пациента складывается совершенно разное мнение и о визите, и о болезни. Исследование за исследованием показывают, что при опросе после приема врач и пациент расходятся в оценке либо цели визита, либо жалоб пациента. В одном из отчетов сообщается о том, что более половины пациентов, которых опрашивали после приема у врача, имели жалобы, которые им просто не дали возможности изложить. В других отчетах врач и пациент расходились по существу основной жалобы пациента – то есть причины, по которой он обратился к врачу, – в 25–50 % случаев. Все это информация, которую можно получить только от пациента, и все равно она зачастую не доходит до врача. Доктор Джордж Бэлинт, один из самых ранних авторов, обративших внимание на данную тему, предупреждал: «Если вы задаете вопросы, то получаете ответы – и ничего больше». Вы не узнаете полной истории пациента, а ведь в ней могут содержаться ответы не только на вопросы что, где и когда, которые еще можно получить при опросе, но зачастую и те самые важнейшие «как» и «почему».
Более того, сам задавая вопросы, врач подводит пациента к описанию симптомов, соответствующих предполагаемой болезни. И хотя в большинстве случаев его предположение подтверждается, с некоторыми пациентами может случиться по-другому. Великий литературный сыщик Шерлок Холмс много рассуждает о разнице между ходом мыслей и действий конкретного человека и человека вообще. Холмс говорит Ватсону, что можно точно сказать, как поступит в определенном случае человек вообще, но нельзя быть уверенным, что сделает одна конкретная личность. Именно эту разницу между «человеком вообще» и конкретным человеком врач может упустить.
«Гораздо важнее понять, что за пациент страдает от болезни, чем какая болезнь напала на пациента», – внушал Ослер своим ученикам в начале ХХ века. Эта его максима сохраняет актуальность даже при наших диагностических технологиях и гораздо лучшем представлении о патофизиологии заболевания – и исследования это подтверждают.
Сбор анамнеза должен проходить в сотрудничестве между врачом и пациентом. Один доктор, часто высказывающийся на данную тему, использует метафору двух писателей, работающих над одним романом: они передают черновик друг другу до тех пор, пока оба не будут полностью удовлетворены. «Вклад пациента в этот процесс уникален: только он может сообщить частные, личные факты, касающиеся его жизни и болезни». Врач же привносит сюда свои знания и умение описать историю таким образом, чтобы она имела смысл и для него – с ее помощью он будет ставить диагноз, – и для пациента, которому предстоит вписать этот случай в общую канву своей жизни.
Но если процесс сбора анамнеза так важен для постановки диагноза, почему же мы не справляемся с ним? Тому имеется несколько причин.
Во-первых, большинство исследователей, врачей и пациентов согласятся, что важную роль здесь играют временные рамки. Прием у врача длится в среднем 22 минуты. Хотя может показаться,