la embriología a fin de entender el origen de las diferentes malformaciones que pueden afectar al aparato genital femenino y el porqué existen unas y no otras malformaciones. Asimismo, resulta imprescindible el conocer como un estímulo hormonal inadecuado puede determinar una diferenciación fenotípica sexual anormal. Tal estímulo anormal puede originarse en alteraciones cromosómicas que afectan al cromosoma Y o cuando hay resistencia o insensibilidad a los andrógenos.
Tabla 12-2. Hitos de la embriología del aparato urogenital femenino
| Edad gestacional (semanas) | Desarrollo genital | Desarrollo urinario |
| 4 a 6 | Septum urorrecta Formación de los pliegues de la cloaca, tubérculo genital | Pliegues genitales Pronefros mesonefros, conductos mesonéfricosBrotes ureterales, metanefrosExtrofia de los ductos mesonéfricos y uréteres en la vejiga |
| 6 a 7 | Término de la fase indiferenciada del desarrollo genitalDesarrollo de los cordones sexuales primitivosFormación de los conductos paramesonéfricosProminencias o solevantamientos escrotales | Formación de los cálices mayores y menoresInicio del ascenso de los riñones |
| 8 a 11 | Inicio de la fusión de la porción distal de los conductos paramesonéfricosFormación del bulbo sinovaginal | Riñones llegan a ser funcionales |
| 12 | Desarrollo del clítoris y vestíbulo vaginal | |
| 20 | Canalización del plato vaginal | |
| 32 | Sistema colectore renal completo |
Tabla 12-3. Origen embrionario de las diferentes estructuras del aparato genital femenino y masculino
| Estructura embrionaria | Sexo femenino | Sexo masculino |
| Gónada | Ovario | Testículo |
| Corteza | Folículos ováricos | Túbulos seminíferos |
| Médula | Rete Ovarii | Rete testis |
| Gubernaculum | Ligamento utero-ovárico, ligamento redondo | Gubernaculum |
| Túbulos mesonéfricos | Paraóforo, epoóforo | Ducto eferente |
| Ducto mesonéfrico | Conducto de Gartner | Ducto epidídimo, ducto deferente, vesículas seminales |
| Ducto paramesonéfrico | Hidátide, trompas de Falopio, útero | Apéndice de testículo |
| Seno urogenital | Uretra, tercio inferior vagina, glándulas Skene y Bartholin | Uretra, utrículo prostático, próstata, glándulas bulbouretrales |
| Seno tubérculo | Himen | Colículus seminal |
| Falus | Clítoris | Pene |
| Pliegues urogenitales | Labios menores | Aspecto ventral del pene |
| Solevantamientos labios escrotales | Labios mayores | Escroto |
Para la mujer, la exposición anormal a andrógenos determinará la masculinización de los genitales externos, y un ejemplo de ello es el crecimiento clitorídeo, fusión parcial de labios, en presencia de hiperplasia suprarrenal congénita. Más grave es el efecto en fetos de sexo genético masculino, donde la insensibilidad a los andrógenos condicionará el desarrollo de vagina, genitales externos ambiguos o femeninos, ausencia de cuello uterino y útero, en presencia de testículos intraabdominales.
En la Figura 12-2 y Tabla 12-4 se resume la clasificación ESHRE/ESGE para las malformaciones del tracto genital femenino.
Figura 12-2. Representación de las malformaciones uterinas según ESHRE/ESGE
Tabla 12-4. Clasificación propuesta por la ESHRE/ESGE para las malformaciones del aparato genital femenino
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Como lo señalamos en la sección de embriología, el aparato genital femenino está formado por los órganos genitales internos y externos.
Conforman los genitales internos: los ovarios, las trompas de Falopio y útero (cuerpo y cuello uterino), todos ellos ubicados en la pelvis menor (Figura 12-3).
En la pelvis menor, los genitales internos están en estrecha relación con la porción pelviana del uréter, la vejiga y el recto sigmoides. Por debajo de dichas estructuras se encuentra el diafragma pélvico (constituido por los músculos del elevador del ano y el músculo coccígeo), estructura de fijación y soporte para los órganos pélvicos y la parte superior de la vagina producto del revestimiento continuo de la fascia endopélvica.
Figura 12-3. Aparato genital interno femenino
De todas las estructuras que conforman los genitales internos, solo los ovarios no se encuentran cubiertos por peritoneo visceral. Es por ello que se les considera como órganos intraperitoneales. Entre los genitales internos (cuello uterino) y externos (vulva) se ubica la vagina.
Los genitales externos están conformados por la vulva y el monte de Venus o monte pubiano.
Los elementos que conforman la vulva incluyen: los labios menores y mayores, el clítoris, el bulbo del vestíbulo vaginal y las glándulas vestibulares menores (p. ej., Skene) y mayores o de Bartholin.
Ovarios
Están ubicados en la pelvis, en relación a la fosa ovárica medial y posterior al ligamento ancho, y su tamaño de forma ovalada se modifica a lo largo de la vida de la mujer. En promedio, en edad fértil, miden 4 x 2 x 1 cm y se reducen a un tamaño menor al de una almendra en la menopausia. Su irrigación proviene con predominancia de las arterias ováricas, ramas laterales de la aorta que ingresan al polo superior del ovario a través del ligamento infundíbulo-pélvico. En el mesoovario y en el ligamento ancho, la arteria ovárica se anastomosa con