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Die Insertionstiefe ist ein wichtiges Konzept, um eine Situation ohne Knochenverlust zu erreichen. Fälschlicherweise besteht die Annahme, dass alle Implantate auf derselben Höhe in den Knochenkamm gesetzt werden können. Tatsächlich hängt die Insertionstiefe aber vom Implantatdesign ab. Die wichtigsten erhältlichen Implantatdesigns sind Standardverbindungen (ohne Platform-Switching), Implantate auf Gewebeniveau (Tissue-Level-Implantate) und Implantate mit Platform-Switching (Abb. 3-1). Wie bereits in Kapitel 2 besprochen, sollte ein Implantat auf Gewebeniveau mit poliertem Hals immer oberhalb des Knochenkamms platziert werden, sodass nur die raue Oberfläche zur Osseointegration mit dem Knochen Kontakt hat. Implantate auf Knochenniveau (Bone-Level-Implantate) können hingegen unterschiedlich tief gesetzt werden: (1) auf Knochenhöhe (krestal), (2) suprakrestal oder (3) subkrestal (Abb. 3-2).
Abb. 3-1 (a) Ein Implantat auf Knochenniveau ohne Platform-Switching. (b) Ein Implantat auf Gewebeniveau. (c) Ein Implantat auf Knochenniveau mit Platform-Switching.
Abb. 3-2 Die verschiedenen möglichen Positionen für Implantate auf Knochenniveau ohne Platform-Switching: (a) krestal, (b) suprakrestal und (c) subkrestal (nicht empfohlen). Diese Positionen sind auch bei Implantaten mit Platform-Switching möglich (s. Abb. 3-7).
Implantate auf Knochenniveau ohne Platform-Switching
Es wurde gezeigt, dass Implantate auf Gewebeniveau suprakrestal gesetzt werden sollten, damit der Mikrospalt und der polierte Hals keinen Kontakt mit dem Knochen haben. Weniger klar ist jedoch, welche Position für Implantate auf Knochenniveau ohne Platform-Switching am besten ist. Bei krestaler Platzierung ist der Mikrospalt nicht vom Knochen isoliert, sodass es zum Knochenverlust kommt (Abb. 3-3). Bei suprakrestaler Platzierung bekommt ein Teil der rauen Oberfläche Kontakt mit dem Weichgewebe. Ein altes litauisches Sprichwort lautet: „Jeder Stock hat zwei Enden.“ Das bedeutet, dass man bei der Lösung eines Problems darauf achten muss, sich kein neues Problem zu schaffen, das womöglich schwerwiegender ist als das Ausgangsproblem. Während die suprakrestale Position eines Implantats ohne Platform-Switching die korrekte Lage des Mikrospalts mit sicherem Abstand zum Knochen gewährt, kann sie zu unerwarteten Weichgewebeproblemen führen, da die Implantatoberfläche gegenüber dem periimplantären Weichgewebe exponiert ist. Die raue Oberfläche ist für die Osseointegration gedacht und in einigen Studien führte die Exposition der rauen Oberfläche tatsächlich häufiger zu einer Periimplantitis1–4. Einige der aktuellen Behandlungsverfahren der Periimplantitis umfassen eine Glättung der Implantatoberfläche5,6. Einige Tierstudien legen nahe, dass durch eine Mikroanrauung des Implantathalses eine bessere Befestigung der Weichgewebe erreicht werden könnte, klinische Evidenz gibt es dazu aber noch nicht7,8. Andererseits ist für poliertes Titan eine sehr gute Weichgewebeverträglichkeit belegt9. Dies alles wirft die Frage auf, wie Implantate auf Knochenniveau ohne Platform-Switching aufgebaut sein sollten.
Abb. 3-3 Klinisches Beispiel dafür, wie unterschiedliche Positionen von Implantaten auf Knochenniveau ohne Platform-Switching die Knochenstabilität beeinflussen. (a) Subkrestal (links) und suprakrestal (rechts) gesetzte Implantate. (b) Das subkrestale Implantat wurde sofort mit einer Einheilkappe versehen. Beim suprakrestalen Implantat erfolgte eine Weichgewebeaugmentation. (c) Naht. (d) Der abgeheilte Alveolarkamm 2 Monate nach der Implantation. (e) Röntgenaufnahme nach der Implantation. Wegen der subkrestalen Position des distalen Implantats liegt der Mikrospalt 2 mm subkrestal, während der Mikrospalt am mesialen Implantat etwa 1 mm suprakrestal liegt. (f) Knochenverlust am subkrestalen Implantat mit fortschreitender Bildung der biologischen Breite. (g) Knochenverlust am subkrestalen Implantat (links) und stabiler Knochen am suprakrestalen Implantat (rechts) nach der Restauration.
Sie sollten idealerweise einen bis zu 1,0 mm langen polierten Hals besitzen und so gesetzt werden, dass sich dieser polierte Anteil oberhalb des Knochens befindet (Abb. 3-4 bis 3-6). In dieser Höhe liegt der Mikrospalt über dem Knochen und die raue Oberfläche des Implantathalses ist nicht exponiert. Wie bereits erwähnt, ist die Position des Mikrospalts über dem Knochenkamm wichtig, weil so die bakterielle Mikroleckage weit genug vom Knochen entfernt ist. Wenn die Implantat-Abutment Verbindung oberhalb des Knochens liegt, ist ihre Stabilität auch nicht mehr so entscheidend, als wenn sie sich näher am Knochen befindet. Daher kann auch eine Verbindung ohne Konus verwendet werden.
Abb. 3-4 Die korrekte Position eines Implantats ohne Platform-Switching liegt etwa 1 mm über dem Knochen. Das vertikale Weichgewebe sollte jedoch hoch genug sein, um ein gutes Ergebnis sicherzustellen. Korrekte (a) und unzureichende (b) Länge des polierten Halses.