FIGURA 1.1. Radiografía que muestra (a) una cadera derecha normal y una grave lesión degenerativa en la cadera izquierda secundaria a osteonecrosis de la cabeza femoral, y (b) la cadera izquierda tras una artroplastia total de cadera.
Cuando se utilizan implantes cementados, el cemento óseo (polimetilmetacrilato) se mezcla y presuriza en el canal del fémur. En ese momento, se coloca el implante en la capa de cemento. En cuestión de minutos, el cemento se seca y se endurece, creando un implante que se fija con seguridad al hueso. El cemento actúa como una masilla, rellenando los huecos, y no tiene propiedades adhesivas. Tiende a que, con el tiempo, la fijación se pierda; a medida que los pacientes envejecen, el canal femoral se expande y se retira de la capa de cemento inicialmente bien fijada. Un segundo inconveniente de la fijación cementada es la relativa hipotensión que se genera al presurizar el cemento dentro del canal durante la implantación del componente. Sin embargo, a pesar de estos inconvenientes, hay muchas notificaciones sobre implantes cementados que han dado buenos resultados en un seguimiento a medio y largo plazo.
El propósito de la cirugía de reemplazo de cadera es retirar las partes dañadas y desgastadas de la articulación de cadera original (el acetábulo y la cabeza femoral), y reemplazarlas con implantes artificiales en buenas condiciones. La articulación reemplazada restituye la capacidad del paciente para caminar y mantener la flexibilidad sin dolor. El implante de cadera comprende cuatro partes que trabajan juntas para restituir la función original de la articulación de bola y receptáculo:
1. Un vástago metálico de la cadera, generalmente fabricado de titanio o de una aleación de cobalto y cromo, que se inserta en lo alto del canal femoral.
2. Un receptáculo metálico, generalmente hecho de titanio, tántalo o de una aleación de cobalto y cromo, que sujeta la funda articular.
3. Una funda para el receptáculo, generalmente hecha de polietileno, materiales cerámicos o una aleación de cobalto y cromo, que se articula con la cabeza femoral.
4. La cabeza femoral o bola, fabricada generalmente de una aleación de cobalto y cromo o de materiales cerámicos, que se une al vástago y se encaja en la funda para formar la articulación de bola y receptáculo.
Téngase en cuenta que hay diferentes tipos de materiales que pueden usarse en el reemplazo. El cirujano escoge los materiales basándose en las preferencias y necesidades individuales. Los materiales y las técnicas quirúrgicas usadas hoy en día han aumentado la vida potencial de una prótesis hasta los 30 años (Mullins et al., 2007; Wroblewski, Fleming y Siney, 1999).
Se pueden utilizar varios abordajes quirúrgicos durante la artroplastia total de cadera. Piense en ellos como una serie de puertas que pueden abrirse para acceder a la articulación de la cadera y exponer el área para un reemplazo satisfactorio. Los abordajes son anterior, anterolateral, posterior, transtrocantéreo y lateral directo, y se denominan de acuerdo con la dirección y los intervalos musculares de la disección quirúrgica. Los cirujanos utilizan el abordaje que les resulta más cómodo, y basan la longitud de la incisión y la invasividad de la técnica en el índice de masa corporal del paciente (constitución física). A pesar de la medida de la incisión seleccionada, el abordaje o los materiales del implante, una artroplastia total de cadera hecha correctamente con la posición del implante apropiada es lo que realmente marca la diferencia para el paciente. Los abordajes menos invasivos y una rehabilitación extremadamente temprana en general benefician a los pacientes durante las primeras seis a doce semanas; a partir de entonces, el abordaje o grado de invasividad no importa, ya que la mayoría de los pacientes rendirán al nivel de sus coetáneos y compañeros de actividad.
En el abordaje transtrocantéreo, el trocánter mayor y los músculos que se insertan en él se seccionan para dejar expuesta la articulación de la cadera. La vista de la cadera es mejor con este abordaje; sin embargo, cuando finaliza la intervención, todos los músculos deben reinsertarse en el trocánter mayor. La fijación y curación de este fragmento óseo puede ser difícil según la calidad del hueso y la fuerza de los músculos abductores que se insertan en el trocánter mayor. Las precauciones postoperatorias pueden ser una restricción de la abducción, lo que posiblemente limita el trabajo de fuerza durante las primeras seis semanas tras la intervención. A pesar de que no se usa con frecuencia en las artroplastias totales de cadera en Estados Unidos, este abordaje todavía continúa siendo una opción para las cirugías complejas y de revisión.
En el abordaje posterior, las inserciones musculares en el trocánter mayor posterior se separan del hueso para dejar expuesta la articulación de la cadera. Estos músculos vuelven a insertarse al final de la intervención quirúrgica y son necesarias de seis a doce semanas para que curen tras la cirugía. Durante este tiempo, es importante que el paciente siga las recomendaciones indicadas para evitar inestabilidad o dislocación. Este abordaje mejora significativamente la tasa de dislocación si se realiza una reparación meticulosa de la cápsula posterior y de los músculos rotadores externos cortos.
Los demás abordajes toman diferentes rutas a través de los músculos o entre ellos hasta llegar a la cápsula articular. En el abordaje lateral directo, se divide una porción del glúteo medio para acceder a la articulación de la cadera y entonces se repara al final de la intervención. Con este abordaje, es aconsejable limitar la abducción resistida de cadera para permitir la reparación y curación y para evitar futuras dificultades con la marcha de Trendelenburg. Es necesario tratar con delicadeza los músculos abductores para minimizar el daño y la osificación heterotópica postoperatoria de esta potente masa muscular. Los abordajes anterolateral y anterior directo evitan la sección directa de músculos y requieren diversos niveles de restricción de la actividad tras la intervención, que varían desde restricciones similares a las del abordaje posterior hasta una ausencia total de limitaciones. Mientras que la estabilidad de la cadera es inherentemente mayor en estos abordajes, técnicamente son más complicados de realizar, requieren más ayudantes quirúrgicos y, en una comparación prospectiva, en estudios aleatorizados, pueden no resultar más eficaces clínicamente que otros abordajes más tradicionales.
Una vez que se ha conseguido una adecuada exposición de la articulación de la cadera, el resto de la cirugía sigue los mismos pasos básicos independientemente del abordaje quirúrgico empleado. En primer lugar, se realiza una incisión en la cápsula articular a lo largo de los ligamentos de apoyo para dejar el área despejada y exponer la cabeza femoral y el acetábulo. Se disloca la cadera y se retira la cabeza femoral con una sierra. Generalmente, el acetábulo se prepara primero y se utiliza un ensanchador para retirar el cartílago restante. Se crea un lecho sano de hemorragia de hueso esponjoso y se inserta la bola a presión o cementada. El canal femoral se prepara con una serie de ensanchadores o fresas que se usan para crear un espacio uniforme en el que se insertarán los componentes cementados o no cementados.
Existen muchos tamaños de componentes acetabulares y femorales para maximizar la estabilidad y el rango de movimiento de la articulación, así como para mantener una apropiada longitud de la pierna. La longitud de la pierna es una medida importante, y se tiene gran cuidado en mantener igual la longitud de las piernas, tanto como sea posible. Sin embargo, a veces es necesario dejar la pierna operada ligeramente más larga que la extremidad contralateral para asegurar una tensión muscular adecuada y potenciar la estabilidad general de la cadera reemplazada. Puede pensarse en los músculos como en muelles, y cuanta más tensión se acumule en ellos, más tensos estarán. Aumentar la longitud o el centro de giro (offset) del cuello del implante aplica más tensión en estos músculos y aumenta su efectividad para evitar la dislocación de cadera. En teoría, la debilidad muscular grave podría ser una contraindicación para la artroplastia total de cadera estándar, y podría ser necesario utilizar implantes más constreñidos.
La técnica usada para cerrar la herida depende del abordaje quirúrgico y de las preferencias del cirujano. En general, muchos tejidos de alrededor de la articulación de la cadera se han separado del hueso y es necesario repararlos adecuadamente. Los ligamentos de soporte se reinsertan una vez que la prótesis se ha colocado en su lugar, y después el campo quirúrgico se cierra. Para cerrar la herida se usan grapas o suturas