auf die zwei häufigsten Formen der Spondyloarthritis, die Psoriasisarthritis und die ankylosierende Spondyloarthritis.
Psoriasisarthritis (PsA)
Von Psoriasisarthritis sind zwei bis drei Prozent der Bevölkerung betroffen. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis erkranken üblicherweise die großen Gelenke, insbesondere die der Wirbelsäule. Die PsA kann auch in verschiedenen Teilen des Körpers einschließlich der Finger und Zehen in Erscheinung treten. Menschen mit Augenentzündungen wie Uveitis und Iritis sind häufiger von Psoriasisarthritis betroffen und umgekehrt. Die Krankheit tritt bei Männern und Frauen mit gleicher Häufigkeit auf. Da es für eine Psoriasisarthritis weder spezifische Bluttests noch andere Diagnoseverfahren gibt, stützt sich die Diagnose auf das Punktesystem CASPAR (siehe Kasten), das Symptome erfasst, die der Arzt feststellen kann, sowie Symptome, von denen der Patient berichtet.1
Klassifikationskriterien für Psoriasisarthritis (CASPAR)
Neben einer entzündlichen Arthritis, Enthesitis (Entzündung der Enthese einer Sehne oder eines Bands) oder Schmerzen im unteren Rücken liegen mindestens drei der folgenden Kriterien vor:
● Sie haben gegenwärtig Psoriasis (Schuppenflechte): 2 Punkte
● Sie hatten in der Vergangenheit Psoriasis: 1 Punkt
● Sie haben keine Psoriasis, aber ein Familienmitglied ersten Grades hat diese Erkrankung: 1 Punkt
● Ihr Fingernagel hat sich vom Nagelbett gelöst: 1 Punkt
● Entzündung von einem oder mehreren Fingern oder Zehen (aktuell oder früher einmal von einem Rheumatologen festgestellt): 1 Punkt
● Der Rheumafaktor ist im Blut nicht nachweisbar: 1 Punkt
● Ein Röntgenbild zeigt eine Knochenproliferation (keinen Knochensporn) in Form eines verwaschenen Bereichs um das Gelenk: 1 Punkt
Zur Beurteilung der Gelenke und zur Diagnosestellung können Bildgebungsverfahren herangezogen werden. Der erste Schritt ist üblicherweise ein Röntgenbild. Die beste Wahl ist jedoch häufig die Magnetresonanztomographie (MRT), mit der Schäden und Schwellungen der Sehnen besser darstellbar sind. Eine weitere Option ist Ultraschall, wobei das neuere Dopplerultraschallverfahren tiefere Einblicke in das Gelenk gestattet. Das macht es zu einem gut verfügbaren und sehr nützlichen Hilfsmittel zur PsA-Diagnose, aber auch zur Feststellung, ob eine echte Remission ohne Entzündungen eingetreten ist.2
Schuppenflechte (Psoriasis) ist eine Hauterkrankung, bei der gerötete Hautareale mit silbrigen Schuppen an jedwedem Körperteil auftreten können. Bei schätzungsweise 20 bis 30 Prozent der Betroffenen liegt auch eine Psoriasisarthritis vor. Falls Sie Arthritis haben und auch nur kleinste Schuppenflechtenareale aufweisen, haben Sie wahrscheinlich eine Psoriasisarthritis. Deshalb muss Ihre gesamte Haut ärztlich begutachtet werden, auch die Kopfhaut und die Haut hinter den Ohren. Schuppenflechte wird üblicherweise als reine Hauterkrankung betrachtet. Vielen Menschen ist daher nicht bewusst, dass eine Psoriasisarthritis einen sehr schweren Verlauf nehmen kann und mit einem erhöhten Risiko für Depressionen, starkem Übergewicht und metabolischem Syndrom einhergeht. Das metabolische Syndrom zeichnet sich dabei durch zu viel Bauchfett aus, das eine hohe Entzündungsaktivität im Körper erzeugt. Diese Begleiterkrankungen schränken die Lebensqualität ein und erhöhen das Sterberisiko insgesamt.3 Zu den Symptomen des metabolischen Syndroms zählen ein erhöhtes Taille-Hüft-Verhältnis, Bluthochdruck, ein hoher Cholesterinspiegel und entweder Prädiabetes (erhöhter Insulin- oder Blutzuckerspiegel) oder klinisch diagnostizierter Diabetes, bei dem der Blutzucker medikamentös reguliert werden muss.
Bei mehr als 80 Prozent der Betroffenen treten die ersten Hautveränderungen zehn Jahre oder länger vor den ersten Arthritisbeschwerden auf. Allerdings kann auch schon Jahre vor der ersten Schuppenflechte eine Arthritis vorliegen, womit die Hautsymptomatik für die Diagnose nicht erforderlich ist. Wegen dieser Uneindeutigkeit kann die Diagnose ohne erkennbare Schuppenflechte nur durch einen Rheumatologen gestellt werden.
Es gibt fünf Subtypen der Psoriasisarthritis, die gemäß dem Klassifizierungssystem nach Moll und Wright eingeteilt werden. Diese Kategorien sind nur scheinbar klar voneinander abgegrenzt. In der Praxis passen viele Menschen nicht exakt in das eine oder andere Schema, sodass die Diagnose nicht immer auf der Hand liegt. In der Schulmedizin erleichtert die Festlegung auf eine Kategorie die Ermittlung der passenden Behandlung. In der funktionellen Medizin spielt der Subtyp letztlich keine Rolle, weil allen Erscheinungsformen ein Entzündungsgeschehen und wahrscheinlich wie bei der rheumatoiden Arthritis auch ein Ungleichgewicht im Darm zugrunde liegt. Die Behandlung ist somit dieselbe. Ich führe die fünf Kategorien dennoch auf der folgenden Seite auf, um zu zeigen, dass man auch ohne Schuppenflechte eine Psoriasisarthritis haben kann.
Meine Patientin Robin, eine 56 Jahre alte Frau, glücklich verheiratet und Mutter von zwei Kindern, ist ein gutes Beispiel für jemanden, der nur schwer in diese Kategorien einzuordnen ist. Als sie mich aufsuchte, berichtete sie, dass sie seit zehn Jahren sehr müde sei. Die chronischen Schmerzen in Händen, Handgelenken, Knien, Ellbogen, Nacken und
● Asymmetrische Arthritis an einigen Gelenken: Betroffen sind hier bis zu fünf mittelgroße Gelenke wie Handgelenke oder Knie, für gewöhnlich nur einseitig. Das ist der Unterschied zur rheumatoiden Arthritis, bei der typischerweise beide Handgelenke (bilateral oder symmetrisch) sowie die kleinen Gelenke der Hände und Füße befallen sind, bevor die größeren Gelenke erkranken.
● Symmetrische Polyarthritis: Diese Kategorie ähnelt in vielerlei Hinsicht der rheumatoiden Arthritis: Die Krankheit erfasst zahlreiche kleine Gelenke auf beiden Seiten des Körpers, und bei bis zu 50 Prozent der Betroffenen mit PsA ist im Röntgenbild eine Schädigung der Knochen innerhalb der Gelenke erkennbar. Bei diesem Krankheitsbild muss der Arzt das Blut auch auf rheumatoide Arthritis hin untersuchen.
● Distale interphalangeal dominante Arthritis (DIP-Synovitis): Hier betrifft die Arthritis die Endgelenke der Zehen und Finger. Normalerweise ist auch der Nagel eingedellt, und der Nagel löst sich schmerzlos vom Nagelbett. Wenn keine Schuppenflechte vorliegt, kann diese Form der PsA einer Arthrose ähneln. Das Röntgenbild sollte dem Arzt die Unterscheidung ermöglichen.
● Spondyloarthritis: Diese Arthritis befällt die Wirbelsäule oder die Sakroiliakalgelenke (eines oder beide), die das Ende der Wirbelsäule mit dem Becken verbinden. Die Schmerzen im unteren Rücken bei einer Spondyloarthritis gleichen denen der ankylosierenden Spondyloarthritis, was dem Arzt die Diagnose erschweren kann. Eine ankylosierende Spondyloarthritis lässt sich jedoch über einen Gentest auf HLA-B27 im Blut nachweisen. Fällt dieser Test negativ aus, liegt eher eine PsA vor.
● Arthritis mutilans: Diese schwere Erkrankung, die 20 bis 40 Prozent der Menschen mit Psoriasisarthritis entwickeln, kann extreme Gelenkveränderungen hervorrufen, die Knochen zerstören und irreversible Funktionsverluste nach sich ziehen. Schon aus diesem Grund ist die frühe Diagnose und Behandlung bei Psoriasisarthritis genauso wichtig wie bei rheumatoider Arthritis.4
Rücken hätten während der Stillzeit ihres ersten Kindes begonnen, also vor 15 Jahren. Beim Erstkontakt bitte ich meine Patienten stets, ihre Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 10 einzuordnen. Robin wählte die 5. Zusätzlich war etwa zwei Monate, bevor Robin zu mir kam, an ihrem linken Mittelfinger eine schmerzhafte stenosierende Tenosynovitis aufgetreten. Dabei bleibt der Finger in gekrümmter Haltung blockiert. Dieses Muster der Arthritis und der Gelenkschmerzen passte zu keiner der oben genannten Kategorien. Weil Robin jedoch im Alter zwischen 20 und 30 an Schuppenflechte erkrankt war, ging ich von einer PsA aus. Die Bluttests bestätigten diese Vermutung. Robins Werte für Rheumafaktor, CCP-Antikörper, CRP, ESR und ANA waren normal, und sie hatte auch keine Antikörper gegen Borreliose und andere Infektionen, sodass andere mögliche Ursachen entfielen.
Robins Schuppenflechte hatte an beiden Knien und Ellbogen begonnen und jeweils etwa drei Wochen angehalten. Als sie zum ersten Mal zu mir kam, hatte sie üblicherweise drei bis vier Schübe pro Jahr auf Kopfhaut und Nacken sowie zwischen den Brüsten. Diese Schübe hielt sie mit oberflächlich aufgetragener Steroidcreme unter Kontrolle.