c) El sistema de Salud Mental funciona como un circuito.
Los análisis sociológicos y psiquiátricos sobre la psiquiatría reformada han puesto en evidencia que entre los servicios de la comunidad y las estructuras para la internación hay una complementariedad, un juego de alimentación recíproca. Se ha hablado de un “efecto hidráulico”, “de circuito” (BACHRACH, 1976; FEELEY, 1978; STEADMAN, 1984). En particular la imagen de “circuito” pone en evidencia el hecho de que en la psiquiatría reformada, a la estática de la segregación, en una institución separada y total, le ha sustituido la dinámica de la circulación entre agencias especializadas y prestaciones puntuales y fragmentarias.
Así funcionan el Centro para la Intervención en Crisis, el Servicio Social que presta subsidios, el Ambulatorio que ofrece fármacos, el Centro de Psicoterapia, etcétera. Así funcionan también los lugares de internación, los cuales son organizados ellos mismos -como habíamos visto -según la lógica del revolving door, y, por lo tanto, ejemplifican el funcionamiento del circuito del sistema en su conjunto. En el circuito son un punto de descarga necesario, temporal y recurrente.
El circuito es, sin embargo, una espiral, es decir, un mecanismo que alimenta los problemas y los hace crónicos.
No es por casualidad que el dilema central y dramático de los sistemas de Salud Mental nacidos de la reforma no sean ya los viejos pacientes crónicos dados de alta de los hospitales psiquiátricos mediante la deshospitalización, sino que son los nuevos crónicos. Piénsese en el caso de los Young Adult Chronic Patients, que llenan los servicios en USA. Son jóvenes, una multitud, que acumulan problemas diversos (sociales, económicos, de salud, psicológicos), alteran el orden público, no son reductibles a categorías diagnósticas definidas, circulan entre los servicios sin llegar a establecer nunca una relación estable y, naturalmente, ocupan periódicamente los lugares de internación (SACHRACH, 1982; LAMB, 1982; PEPPER Y RVGLEWICZ, 1982).
Por tanto, representan de manera ejemplar lo que se produce en el funcionamiento del circuito de los nuevos servicios psiquiátricos, un número masivo y creciente de crónicos, un sentimiento difuso de impotencia y frustración entre los trabajadores, la necesidad de lugares de internación que funcionen como válvulas de escape.
Podemos, pues, concluir estas breves notas sintéticas sobre los sistemas de Salud Mental en los países avanzados, nacidos de la reforma, afirmando que el balance de esta desinstitucionalización no puede valorarse más que como negativo.
La intención de liberar la psiquiatría (y su objeto) de la coacción y de la cronicidad que ella producía para restituirle el status terapéutico, se ha resuelto con la construcción de un sistema complejo de prestaciones que, reproduciendo y multiplicando la lógica exclusivamente negativa de la deshospitalización, seleccionan, rechazan, no toman a cargo y abandonan. La nueva cronicidad que se produce constituye el signo más macroscópico y dramático del fracaso de aquellas intenciones. En realidad se podía avanzar la hipótesis de que en el fondo de este proceso tal vez estuviera la exigencia de relegitimar la psiquiatría “liberándola” de su relación histórica con la justicia, y de su ser inherente a la política de control social, de darle una dignidad exclusivamente terapéutica. Es razonable sostener que este es un proyecto imposible, pero que a través de estas operaciones se intenta hacerle aparecer como real.
Un signo complementario de este fracaso radica en el hecho de que esta forma de desinstitucionalización no ha alcanzado el objetivo de superar la necesidad de la coacción y, por tanto, de los lugares de internación. Permanecen y se confirman como un elemento necesario al funcionamiento de todo el sistema.
2. La Experiencia Italiana
No es simple explicar, de manera positiva, qué cosa ha sido y es la desinstitucionalización en los lugares que han preparado la reforma. Se trata, en definitiva, de reconstruir el proceso entero de transformación de la institución psiquiátrica que ha transcurrido a lo largo de veinte años, y ha dado su impronta en múltiples dimensiones: del microcosmos de la relación terapéutica (y las concepciones prácticas de la terapia) a la dimensión de la construcción de una nueva política psiquiátrica (y las concepciones y prácticas de la acción política).
Consideramos importante intentar identificar las características del proceso de desinstitucionalización en estos lugares, porque también en Italia se corre el riesgo de proceder a realizarla no en el sentido convenido, sino en aquella versión de la que ya hemos ilustrado esquemáticamente en las páginas anteriores.
2.1. Desinstitucionalizar el paradigma
Desde el observatorio del manicomio, en Gorizia, en los años 60, un grupo de psiquiatras innovadores se da cuenta que la psiquiatría, desde siempre, no consigue adecuar sus métodos de trabajo “a los principios abstractos” que la gobiernan; lo mismo que las otras instituciones del Estado moderno que se dividen las competencias de interpretación y de intervención sobre los problemas sociales (en particular la medicina, la justicia y la asistencia, que limitan con la psiquiatría). Estas instituciones funcionan (al menos así se legitiman) en base a una relación codificada entre “definición y explicación del problema”, y “respuesta (o solución) racional”, tendencialmente óptima.6
Para aclarar mejor la acción de este paradigma racionalista problema-solución, basta referirse a la terapéutica en el ámbito de la medicina. La terapéutica -entendida no tanto como una relación individual entre médico y paciente, sino más bien como un sistema organizado de teorías, normas, prestaciones- es, en general, el proceso que vincula el diagnóstico al pronóstico, que conduce de la enfermedad a la curación. Es, en suma, un sistema de acciones que intervienen sobre un problema dado (la enfermedad) para perseguir una solución racional, tendencialmente óptima (la curación). Si bien, a pesar de los presupuestos científicos y los fines terapéuticos que desearía tener, la psiquiatría constituye una primera práctica que desmiente este paradigma racionalista. Esta desmentida se presenta, en primer lugar, en el objeto de la competencia psiquiátrica: la enfermedad mental. Desde sus orígenes la psiquiatría está condenada a ocuparse de un objeto: la enfermedad mental, que precisamente, en la realidad, es con frecuencia “ininteligible” y a menudo incurable (BLEULER, 1983); a pesar de los enormes esfuerzos por dar de ella una explicación y definición racional extendiendo y haciendo más completo el cuadro de las causas (con las contribuciones de la psiquiatría social y relacional, la investigación epidemiológica, biológica e inmunológica, etc.). Al final de la cadena causal, la enfermedad mental permanece ampliamente indeterminada e indefinida; y aún, a pesar de los desarrollos de la terapia de shock, de la farmacológica, de la psicoterapia, etc., la cronicidad continúa siendo el objeto por excelencia, el problema más macroscópico, el signo más vistoso de la impotencia de la psiquiatría para conseguir la solución-curación (y los manicomios son la evidencia concreta de todo ello).
La desmentida del paradigma racionalista se asienta también en la forma asumida por la institución psiquiátrica: el manicomio se constituye, sobre todo, como un lugar de descarga y de ocultamiento de todo aquello que, como el sufrimiento o la miseria o el disturbio social, resulta incoherente respecto a los códigos de interpretación y de intervención (de problema-solución) de las instituciones que limitan con la psiquiatría, es decir, la medicina, la justicia y la asistencia. Por ello, la psiquiatría se constituye de hecho en el límite, en la encrucijada de estas otras instituciones, y asume la tarea de absorber en su propio interior lo residual de la lógica problema-solución que las gobierna, y, por tanto, todos los problemas que resultan incoherentes, insolubles e irreductibles, y que son, por tanto, expulsados.
En este sentido, la psiquiatría se revela como una institución que más que nada administra aquello que queda como residual: es decir, una institución ella misma residual, que detenta un poder respecto al sistema institucional global, vicariante e insustituible.
Por ello, la crítica al manicomio, desarrollada en Italia, ha revelado no tanto el retraso de la psiquiatría, cuanto su misma identidad. Una revelación que ilumina también el presente. De hecho, como resulta del balance crítico trazado más arriba, la psiquiatría nacida de la reforma ha fracasado en el objetivo de superar la cronicidad y en el objetivo