mucho mejor que la prevalencia de enfermedades eventos tan importante como la muerte (Fig. 8), la hospitalización (Fig. 9) o la discapacidad (Tabla I).
Fig. 8, Riesgo de muerte a 10 años en > 65 años en relación a su situación funcional. Cada línea, desde la punteada a la sólida final, define una situación funcional progresivamente peor. En la gráfica no solo se observa una relación entre peor situación funcional y riesgo de muerte, sino que, además, existe una clara relación dosis-efecto en esta relación. Tomado de Hoogendijk y cols., 2019
Fig. 9. Riesgo de hospitalización en personas > 65 años. A la izquierda, se observa que la presencia de una o varias enfermedades no genera un aumento de las hospitalizaciones a cinco años de seguimiento. Por el contrario, diferencias en funcionalidad (a la derecha; cuartiles de deterioro funcional), se acompañan de diferencias en la probabilidad de ser hospitalizado
Tabla I. Riesgo de discapacidad incidente en sujetos > 65 años con diabetes. Cuando los modelos no incluyen la funcionalidad (en este caso, la presencia de fragilidad) la enfermedad predice el riesgo de discapacidad incidente. Cuando la fragilidad se incluye en el modelo, el efecto de la comorbilidad (Índice de Charlson) desaparece y todo el riesgo lo explica la situación funcional (fragilidad), indicando no solo el papel preponderante de la funcionalidad como factor predictor, sino que todo el efecto de la comorbilidad está mediado por la presencia del deterioro funcional. FTS: Frailty Trait Scale; FS: frailty Scale: OR: Odds ratio; LL: Lower Limit; UP: Upper Limit
| Model 3. Incident disability with Charlson | |||||||
| FTS | Rockwood FS | ||||||
| Variable | OR | LL | UL | OR | LL | UL | |
| Age | 1,051 | 0,980 | 1,127 | 1,092 | 1,026 | 1,161 | |
| Sex (female) | 1,475 | 0,759 | 2,868 | 2,077 | 1,152 | 3,744 | |
| Charlsom Index | 1,129 | 0,951 | 1,341 | 1,042 | 0,879 | 1,235 | |
| Frailty I. * | 1,031 | 1,005 | 1,058 | 1,053 | 1,012 | 1,095 | |
| Frailty II.** | 1,165 | 1,025 | 1,325 | 1,292 | 1,060 | 1,576 | |
| Frailty II.*** | 1,358 | 1,050 | 1,757 | 1,670 | 1,123 | 2,482 | |
6. El deterioro funcional y los costes sanitarios
Siendo pues el mantenimiento de la situación funcional el objetivo a perseguir en nuestro tiempo en las sociedades que están terminando o ya han completado la transición demográfica y epidemiológica, como es el caso de Chile, siendo la funcionalidad el principal predictor de eventos a mediano y largo plazo, ¿qué papel juega la funcionalidad como predictor y responsable de consumos sanitarios y, por tanto, en el cuestionamiento de la sostenibilidad (financiera) de nuestros Sistemas de Salud?
Ya hemos comentado previamente que el papel de la situación funcional, la pérdida de la misma, ha sido ignorado hasta muy recientemente en todos los análisis económicos, que se centraban en el papel que jugaba la enfermedad y sus tratamientos. La primera consecuencia de esta ceguera técnica es que cuando se ignora el principal componente de una estructura de costes, las medidas tendientes a mejorar la eficiencia del sistema se van a centrar en otros componentes que en realidad juegan un papel marginal, con lo que el efecto de tales medidas resultará finalmente superfluo, si no contraproducente, al poner el esfuerzo en lo irrelevante mientras que se ignora lo sustancial, que seguirá deteriorándose.
Otra cuestión a considerar, que ya se ha apuntado en las líneas precedentes, es sobre qué componente –de los muchos que se engloban bajo el epígrafe de deterioro funcional– debiera actuarse para maximizar la eficiencia de nuestra intervención. La respuesta a esta pregunta puede enunciarse desde los principios que engloban toda actividad preventiva: sobre la situación aún reversible, que sea fácil de identificar, que afecte a gran cantidad de personas, que haya un periodo de tiempo entre su detección/aparición y la producción del efecto que queremos evitar (esto es, la discapacidad), que este efecto sea difícil de revertir o mejorar, sobre la que dispongamos de un tratamiento/sistema de prevención eficaz a un coste asumible y que, una vez revertida, evite en gran parte sus consecuencias. Todas estas condiciones se dan en el síndrome de fragilidad, que llega a afectar (junto a la pre- fragilidad o fragilidad leve) al 40-50% de la población mayor de 65 años: es fácil y barato de detectar, si no se trata genera costes muy relevantes, y tenemos ya intervenciones de efectividad contrastada y de fácil aplicación que han mostrado ser capaces de revertir la situación de fragilidad y de prevenir la evolución hacia la discapacidad.
Aunque previamente ya hemos comentado algunas de las consecuencias de la fragilidad, un reciente meta-análisis las ha resumido, según se muestra en la Fig. 10, expresando el riesgo en términos de razón o cociente de riesgos (Hazard Ratio) entre los que presentan fragilidad y los que no la presentan.
Fig. 10. Consecuencias de la fragilidad según Kojima y cols (varias publicaciones).ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria; AIVD: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria
Siendo estas consecuencias graves, ¿qué problemas genera la fragilidad por sí misma? O, enunciado en términos económicos, ¿qué costes conlleva la fragilidad para los sistemas sanitarios? O ¿qué parte de los costes de estos sistemas se deben a los pacientes que presentan fragilidad?
A la primera pregunta ya han contestado en años recientes diferentes investigadores. Cabe aquí resaltar dos de estos estudios, realizados ambos en países europeos con sistemas sanitarios muy diferentes: Francia (Fig. 11) y Alemania (Fig. 12).
Fig. 11. Costes de la fragilidad en Francia en personas mayores de 65 años ambulatorias. En el eje de la izquierda (Population) se representa el porcentaje de individuos robustos, pre-frágiles y frágiles por quinquenio de edad. En el eje de la derecha se presentan los costes de atención ambulatoria para cada uno de estos quinquenios
El estudio de Sirbe N y Rapp T, publicado en el European Journal of Health Economics, mostraba como la pre-fragilidad suponía un coste ambulatorio (se excluía hospitalización) adicional de 750€/persona/año, mientras que este coste subía en los frágiles a los 1,500€/persona/año. Estos costes se incrementaban conforme aumentaba la edad de la población, desde los 65 hasta los mayores de 90, a la vez que aumentaba el porcentaje de pre-frágiles y frágiles para cada quinquenio de edad.
El estudio alemán ofrece algunos datos adicionales, ya que considera también los costes de hospitalización y de atención en Residencias, a la par que ofrece el gasto global. Mientras que en este caso la pre-fragilidad no parece suponer un incremento adicional de costes, o lo hace de manera muy escasa y no significativa (440 € persona/año), la fragilidad incrementa los costes de atención en 4.932 €/persona/año. La mitad de estos costes corresponderían a gastos de hospitalización, un 44% a costes ambulatorios y el 6% restante a los gastos de estancia en Residencias (Fig. 12)
Fig. 12. Distribución del incremento de costes asociados a la fragilidad en Alemania.
Pero junto a estos datos de costes directos recientemente se han publicado trabajos que muestran la enorme importancia de la fragilidad en las estructuras de costes de diferentes sistemas y servicios de salud. Quizás algunos de los más interesantes son los publicados por KE Joint y por JF Figueroa en 2017, sobre costes atribuibles en más de 6.100.000 personas atendidas en Medicare (Fig. 13)
Fig. 13. Distribución de costes totales y costes evitables entre 6 categorías de pacientes atendidos en Medicare (Joint y cols., BMC Healthcare 2017 y Figueroa y cols., An Intern Med 2017)