producto de los confinamientos que han debido sufrir por la pandemia.
El desafío que este libro intenta abordar es revertir el concepto que la salud de los ancianos es cara y que es un gasto. Pretendemos con los capítulos escritos promover eficazmente un mayor conocimiento sobre el tema, enfatizando que es posible focalizar los esfuerzos hacia las personas mayores frágiles, a un costo moderado, disminuyendo así aquellos casos con dependencia, que son los caros. Ser dependiente a cualquier edad implica un gasto socio-económico-familiar mayor. Se debe impulsar un envejecimiento activo, lo que debe practicarse desde años antes de alcanzar una edad avanzada.
Este capítulo presenta un resumen de los principales puntos levantados por los expertos en los capítulos siguientes, en un lenguaje no-técnico, de modo que lectores no expertos puedan formarse una idea del nuevo enfoque que se propone como política pública en salud. Esperamos de esta manera convencer al lector de que este nuevo enfoque es una solución –si no la única– para un problema dual como es (i) la inviabilidad financiera en el mediano y largo plazo de los sistemas de salud público y privado del país, y (ii) una vejez con una mala calidad de vida y con mayor dependencia para los adultos mayores.
Las secciones siguientes presentan muy brevemente (a) el desafío del envejecimiento en Chile, sus causas y efectos; (b) la inviabilidad financiera de las políticas actuales de salud que, además, solo consiguen atenuar dichos efectos; y (c) los potenciales beneficios que conlleva cambiar el enfoque hacia uno que promueve el envejecimiento activo. La última sección concluye.
2. Envejecimiento poblacional: causas y efectos
La estructura demográfica ha cambiado en Chile en las últimas décadas y se proyecta continuará haciéndolo en el futuro.1 Como resultado de esto la tasa de dependencia demográfica, esto es, la proporción de la población de 65 y más años por cada 100 habitantes de entre 15 y 64 años, aumentó desde 5,9% en 1950, a 15,4% en 2015, y se estima que alcanzará 40,9% en 2050 (UN 2019). Lo anterior se debe tanto a un aumento en la esperanza de vida, actualmente en 80 años promedio (la más alta de la región sudamericana), como a una disminución en la tasa de natalidad, la que se ubica en 1,65 hijos por mujer (menos de lo requerido para mantener la población estable y la más baja de la región; véase gráfico 1 en capítulo “Programas para el adulto mayor: situación actual en Chile” de Vergara et al.). Las expectativas de vida aumentaron, siendo mayor en las mujeres, por lo que cada vez hay más personas mayores de 70 años, incrementándose rápidamente los mayores de 85 años.
Este envejecimiento poblacional presenta desafíos importantes para el país, en particular en el tema de pensiones y en el ámbito de las políticas de salud. Así, por ejemplo, en conjunto con los avances médicos observamos que las enfermedades transmisibles (con excepción de la pandemia que afecta al mundo en la actualidad, desconocida hasta hace pocos meses) van dando paso a enfermedades crónicas no transmisibles como son cáncer, hipertensión, artrosis, diabetes y demencia, entre otras. Este fenómeno, conocido como Transición Epidemiológica (ver capítulo “Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los Sistemas de Salud” de Rodríguez Mañas), es un elemento fundamental y representa un cambio asociado al proceso de envejecimiento poblacional. Así, por ejemplo, la incidencia de demencia en Chile se espera que pase de 1,4% a 3,1% de la población total entre 2020 y 2050 –de 261,6 mil a 626,6 mil (ver capítulo “Plan Nacional de Demencia y GES: Transitando hacia Nuevos Seguros Sociales” de Peña et al.).
La esperanza de vida al nacer, que sigue aumentando en promedio en el mundo, ha tendido sin embargo a estancarse o su crecimiento a desacelerarse, especialmente en los países más desarrollados, lo que da cuenta de un posible límite biológico o máxima sobrevida para el ser humano. Esto, junto con la Transición Epidemiológica mencionada, implica que el objetivo de las políticas de salud debiera ir girando desde “vivir más” hacia “vivir más y mejor”. En otras palabras, lo importante es que no solo aumente la esperanza de vida, como ha ocurrido, sino que aumente y más rápido el número de años de vida saludable (sin discapacidad, dependencia y/o pérdida de funcionalidad asociada a las enfermedades crónicas)2 para los adultos mayores. Para ilustrarlo cabe mencionar los datos en España, donde la esperanza de vida en 2018 a los 65 años era de 23,5 años, de los cuales en promedio algo menos de la mitad (11,3) eran años libres de discapacidad. En el caso de los hombres la esperanza de vida a los 65 es de 19 años, de los cuales 11,5 son saludables en promedio; mientras las mujeres en España viven 12,2 años con discapacidad en promedio, los hombres solo algo más de 8 años. En resumen, los hombres tienen una vejez algo mejor en calidad, pero más corta que las mujeres. El desafío de política pública es entonces disminuir los años de discapacidad, falta de funcionalidad o dependencia, donde se produce un deterioro importante en la calidad de vida de los adultos mayores y aumentan notablemente los costos en salud. Cabe destacar que hay mucha más heterogeneidad entre países en la esperanza de vida sin discapacidades post 50, que en los años de esperanza de vida después de alcanzar los 50 años (ver capítulo “Un nuevo paradigma: mirada económica para analizar el impacto monetario y en salud de los adultos mayores” de Rodríguez y Peña).
En resumen, el fenómeno del envejecimiento implica un desafío importante en términos de mantener la funcionalidad a toda edad y la autonomía de los adultos mayores, lo que cobra particular fuerza si se considera que crecientemente más adultos mayores viven solos.3 Conseguir este objetivo implicaría no solo una mejor calidad de vida, sino un ahorro importante en recursos, por cuanto los gastos en salud aumentan principalmente con la dependencia o pérdida de funcionalidad de las personas mayores. Si se logra vivir más años sin dependencia se ahorrarían enormes recursos económicos y sociales. Es por ello que el tema de envejecimiento/salud debe enseñarse en todas las carreras de la salud, para así poder brindar equipos multiprofesionales capacitados en el tema. Hoy solo la minoría de las escuelas de medicina incluyen la Geriatría en el pregrado y menos aún tienen posgrados en Geriatría. Esto es discriminatorio para las personas mayores, que son los nuevos clientes actuales del sistema de salud y que lo serán crecientemente en las próximas décadas. En Chile se implementarán unas quince unidades de atención de geriatría de agudos (UGA), con equipos multiprofesionales y geriatras en los hospitales del país, con lo que se podrá brindar atención moderna a los usuarios y disminuir el número de adultos mayores discapacitados que resultan después de una hospitalización.
3. Políticas actuales: costos y beneficios
Los capítulos “Programas para el adulto mayor: el desafío sanitario de una población que envejece” y “Atención y gasto en salud de los adultos mayores en Isapre” (trabajos de Mosso y de Forascepi & Simon) del libro dan cuenta del gasto en salud de los sistemas público (Fonasa) y privado (Isapres) en Chile, mostrando cómo este se incrementa según aumenta la edad de los afiliados. A modo de ejemplo, el año 2018 se observó que más del 34% del gasto anual de Fonasa (que atiende a aproximadamente el 78% de la población)4 se destinó a los adultos mayores, que representan un 19% de los afiliados. Según CASEN 2017, casi el 85% de los mayores de 60 años pertenece a FONASA, aumentando este porcentaje a un 88% en el caso de los mayores de 70 años. De igual manera, según datos de la VIII Encuesta de Presupuestos Familiares (INE, 2018), para el promedio de los hogares chilenos el gasto mensual de bolsillo en salud corresponde a un 7,6% de su gasto mensual total, pero en el subgrupo de hogares con a lo menos un adulto mayor este porcentaje asciende a 10,7%. Esto se explica en parte por la mayor prevalencia en el uso de medicamentos entre adultos mayores5: las personas mayores a 64 años declaran consumir en promedio 4,3 medicamentos por mes, mientras la media poblacional es de solo 1,9.6
Más importante, el envejecimiento poblacional proyectado y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas asociada –en general no reversible– implican un crecimiento explosivo en estos costos y/o un deterioro en la calidad de vida de los adultos mayores en las próximas décadas. El mayor número de adultos mayores, quienes además vivirán más años, pondrá bajo presión a los sistemas de salud pública (Fonasa) y privada (Isapres)7 en tanto se mantenga el enfoque actual centrado en medicina curativa aguda y no en mantener a la persona libre de discapacidad, brindando atenciones integrales y coordinadas con equipos de salud capacitados y especialistas en geriatría, para así entregar una adecuada atención