Guía de práctica clínica SEPTGIC-NP para prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino
una de las tareas sobre las que no se ha podido tener resultados efectivos. Alrededor del 85% de la carga mundial que genera la enfermedad se produce en las regiones de bajos y medianos ingresos, donde representa el 12% de todos los cánceres femeninos [1].
En Ecuador, el cáncer de cuello uterino representó el 9,5% de todos los casos de cáncer presentes en las mujeres durante 2020 (1534 casos). En relación con la mortalidad, esta neoplasia ocupa el segundo lugar, con una tasa superada únicamente por el cáncer de mama [2].
Imagen 1. Número de nuevos casos de cáncer en 2020, mujeres, todas las edades.
Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].
Imagen 2. Tasas de incidencia estandarizada por edad y sexo. Los 10 principales cánceres.
Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].
Si bien el diagnóstico temprano ha logrado disminuir el número de cánceres de cuello uterino por año, la aún alta mortalidad no se ha modificado, lo que justifica la realización de guías para el manejo de la patología precancerosa del cérvix. A continuación, se puede observar una imagen con las tasas de incidencia y mortalidad [2].
Imagen 3. Tasas de incidencia y mortalidad estandarizada por edad. Los diez principales cánceres.
Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].
El estudio publicado en la revista científica INSPILIP reporta que “esta patología posee una carga económica considerable sobre los recursos del Estado y la población afectada”. Como lo establece la conferencia del Dr. Carlos Arreaga, de SOLCA, Machala, el costo aproximado de tratar una paciente que evoluciona de una lesión de alto grado hacia una lesión cancerosa, puede alcanzar los USD 50 000 [3]. Además, si calculamos los años de vida útile perdidos (AVAD) por la morbimortalidad, esta cifra aumenta drásticamente. Henríquez-Trujillo [4], en un trabajo de 2016, reporta que el costo por paciente por año de vida útil perdido es de USD 597,00. El mismo autor menciona que, en Ecuador, se pierden anualmente 11 433 años de vida útile debido a la mortalidad producida por el cáncer cervical. Estos AVAD representan una pérdida económica al país de cerca de USD 6 825 501. Esto significa que, además de la pérdida de vidas humanas, el cáncer cervical representa una pérdida continua de recursos económicos al país, justificando el tener una guía que racionalice las inversiones y las haga efectivas, y racionalice los costos para hacer del manejo de la patología cervical costo-efectiva.
Bajo el lema “Yo soy y voy a”, la comunidad global conmemora el 4 de febrero de 2020 el Día Mundial contra el Cáncer. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) insta a fortalecer las acciones dirigidas a reducir el impacto del cáncer [5]. En agosto de 2020, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer cervicouterino como un problema de salud pública, un cáncer 100% prevenible [6].
Es importante trabajar no solamente por la salud de Ecuador, sino de América Latina. Cada año, más de 56 000 mujeres son diagnosticadas con cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe y más de 28 000 pierden la vida, número que asciende a 72 000 y 34 000, respectivamente, si se incluye a Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, existen actualmente herramientas de prevención y tratamiento que salvan vidas. Se prevé que para 2030, la carga de cáncer aumentará en un 32% hasta más de 5 000 000 personas diagnosticadas cada año en la región dado el envejecimiento de la población, la exposición a factores de riesgo y la transición epidemiológica. Las tasas de incidencia de cáncer más elevadas se observan en Estados Unidos, Canadá, Uruguay, Puerto Rico, Barbados, Argentina, Brasil, Cuba, Jamaica y Costa Rica. Las tasas de mortalidad por cáncer más elevadas se observan en Uruguay, Barbados, Jamaica, Cuba, Argentina, Haití, Trinidad y Tobago, Surinam, Chile y la República Dominicana [7].
Otro de los aspectos importantes que se tomó en cuenta para realizar estas guías es que la estructura poblacional tiene una pirámide que no ha variado en los grupos etarios a donde queremos llegar [8].
Imagen 4. Pirámide poblacional nacional 1990-2010.
Fuente: País atrevido: La nueva cara sociodemográfica del Ecuador [9].
La situación del volumen diagnóstico de las lesiones premalignas del cuello uterino guarda una relación muy parecida en áreas urbanas, por la gran miseria periférica de las ciudades grandes, con la zona rural, que no permite acudir a los controles y la etnia indígena se encuentra presente. Hemos encontrado un trabajo en Quito, Guayaquil, Cuenca y un estudio en población indígena que lo analizaremos a continuación, lo que justifica plenamente el poner atención en la cobertura que debe tener esta guía [10].
La edad de mayor riesgo de cáncer de cérvix está entre los 45 a 59 años [11], lo que coincide con los estudios en indígenas, en donde, además, las lesiones de alto grado del cuello uterino se presentan con mayor porcentaje en la edad de 30 a 39 años, al igual que las lesiones glandulares y diagnósticos menores, como las lesiones de bajo grado, se presentan en edades entre 20 y 29 años [12]. De ahí la importancia de conocer hacia dónde orientar nuestro esfuerzo y manejo adecuado para impedir la progresión al cáncer.
En Ecuador existe una Estrategia Nacional para Atención Integral del Cáncer, creada por el Ministerio de Salud Pública en el año 2017 [13], en la que consta el manejo del cáncer de cérvix, pero este no se encuentra individualizado. En esta estrategia se recomienda que, para la prevención de cáncer de cuello uterino, se realizará cribado en las mujeres de 21 a 65 años, con Papanicolaou cada tres años; y en las mujeres de 30 a 65 años, de ser posible, realizar el tamizaje con citología y pruebas moleculares para ADN de VPH cada cinco años. Otros aspectos que menciona la Estrategia son: “Garantizar el acceso al diagnóstico histopatológico y estadiaje con una espera no mayor de 45 días. Referir a los pacientes con tamizaje positivo al nivel de salud y complejidad establecido en la normativa nacional, para realizar el diagnóstico y plan de tratamiento definido en las guías de práctica clínica y protocolos del MSP. Promover la identificación de lesiones cancerosas en estadios clínicos tempranos, con la mejor tecnología sanitaria disponible, con el fin de aumentar la curación y sobrevida. Fortalecer al segundo y tercer nivel de salud para garantizar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes identificados por el tamizaje”.
Es conveniente profundizar en el tema y además difundirlo, para que en todo el país se establezca como norma el tamizaje cervical, se implementen protocolos de acuerdo con recomendaciones debidamente fundamentadas y con ello mejoren las estadísticas de la patología maligna del cáncer de cuello uterino.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33538338.
[2] International Agency for Research on Cancer. Cancer Today. Ecuador. Globocan 2020. [Internet]. [Citado 28 de noviembre de 2021]. Recuperado de: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/218-ecuador-fact-sheets.pdf
[3] Marynes M, Christian R, Arturo M, Maylen E, Carlos A, Eduardo P, et al. Estudios sobre el virus del papiloma humano (VPH) en el Ecuador, parte I Studies on human papillomavirus (HPV) in Ecuador, part I. Inspilip. 2018;1–22.
[4] Henríquez-Trujillo R, Narváez-Moscoso F. Estimación de la carga de enfermedad por cáncer de cuello uterino en Ecuador. Rev Med Vozandes 2016; 27:53-5.
[5] Organización Mundial de la Salud (OMS). Día Mundial contra el Cáncer 2021: Yo Soy y voy a. [Internet] [Citado 16 de mayo 2021]. Recuperado de: https://www.paho.org/es/campanas/dia-mundial-contra-cancer-2021-yo-soy-voy
[6]