Guía de práctica clínica SEPTGIC-NP para prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino
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Esta guía abarca a mujeres de la población general, incluyendo mujeres sanas con criterios para ser tamizadas, grupos especiales, como mujeres adolescentes con historia particular de actividad sexual, embarazadas con resultados citológicos o histológicos de lesiones premalignas, mujeres con antecedente de histerectomía por patología benigna o maligna, mujeres con antecedente de tratamiento por lesiones precancerosas o cáncer de cuello uterino y aquellas portadoras de enfermedades inmunosupresoras, como el VIH, y órgano-transplantadas.
La presente guía no incluye recomendaciones para mujeres con diagnóstico establecido de cáncer de cuello uterino.
Las recomendaciones de esta guía clínica están dirigidas a profesionales de la salud, entre los que se cuentan: médicos generales, familiares, especialistas en ginecología y obstetricia, ginecología oncológica, radioterapia, patología clínica, principalmente en el área de bacteriología y pruebas moleculares, salud pública y otros profesionales de la salud como enfermeros generales, enfermeros oncólogos y citotecnólogos. También está dirigida a quienes toman decisiones administrativas o generan políticas de salud tanto estatales como privadas, las empresas de medicina prepagada, aseguradoras, e incluso se dispondrá de un producto adicional, la versión para pacientes, dirigida a la población general.
Esta guía permitirá a sus usuarios tomar decisiones clínicas informadas basadas en la evidencia científica, orientar políticas en salud, identificar necesidades de investigación y construir estándares de manejo institucionales.
OBJETIVO GENERAL
Generar un documento basado en la mejor evidencia científica y su aplicabilidad en nuestro entorno social y económico, que proporcione las recomendaciones más adecuadas para detección, diagnóstico y tratamiento oportuno de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino, a fin de disminuir la incidencia y mortalidad que esta patología representa en nuestro país y el mundo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer la o las mejores pruebas diagnósticas para nuestras mujeres según su ubicación geográfica, nivel socioeconómico y accesibilidad al sistema de salud, para la tamización de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino.
Definir la edad de inicio del tamizaje, intervalo de seguimiento y manejo más adecuado según resultados de exámenes y antecedentes de cada paciente, a fin de establecer el riesgo individual de desarrollar cáncer de cuello uterino y proporcionar la mejor estrategia de tratamiento y/o control.
Delimitar criterios de referencia a niveles de mayor complejidad dentro del sistema de salud para aquellas mujeres con riesgo elevado de desarrollar cáncer de cuello uterino según los resultados de las pruebas de tamizaje de lesiones precursoras y su historial clínico.
Concientizar al personal del sistema de atención primaria de salud sobre las ventajas de regirse por protocolos con la mejor evidencia para un buen manejo de la patología cervical, y educar a la población femenina acerca de la importancia del cumplimiento de las recomendaciones de control y tamizaje.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PREMALIGNA A NIVEL DEL CUELLO UTERINO
ANTECEDENTES
La primera asociación entre cáncer y virus del papiloma humano (VPH) data de 1935, cuando Rous y Barba demostraron que, en la piel del conejo, pueden crecer estos virus y llegar a formar lesiones, con las características tumorales de una neoplasia maligna [1]; y aunque los experimentos que trataron de establecer esta relación con el cáncer de cuello uterino se iniciaron en 1972, basados en observaciones de raras conversiones malignas de verrugas genitales [2], no fue sino hasta el año 2008 cuando Zur Hausen pudo demostrar la causalidad del papilomavirus en el cáncer del cuello uterino [3].
En la década de 1990, los países llevaron a cabo varias investigaciones, a través de las cuales se logró comprender con más claridad las implicaciones clínicas de esta relación [4] y se propuso la historia natural del cáncer de cuello uterino, basada en una serie de cuatro pasos: transmisión del VPH, persistencia viral y la progresión de un clon de células persistentemente infectadas a precáncer e invasión [5]. A través de un modelo matemático, que recopiló datos en las diferentes escalas físicas del proceso de infección por VPH, se estableció la dinámica de la enfermedad y se propusieron estrategias óptimas para la detección y seguimiento de la patología, basadas en que la mayoría de las personas infectadas por VPH lograron depurar el virus en un lapso de uno a dos años y sólo una pequeña fracción desarrolló infecciones persistentes con riesgo elevado de cáncer [6].
Estudios posteriores, como el de Rositch y colaboradores en 2012, rompieron el paradigma que señalaba que la detección del VPH estaba impulsada por el comportamiento sexual, al concluir que un pequeño porcentaje de las detecciones se atribuían a nuevas parejas sexuales y un gran porcentaje a mujeres con un máximo de cinco parejas sexuales en su vida y estabilidad sexual al momento del diagnóstico; además, estos autores señalaron que la mayoría de las detecciones de papilomavirus ocurrían en períodos de abstinencia sexual o monogamia, asociación que aumentaba con la edad de la mujer [7], enfocando de esta manera la atención en el comportamiento del virus en parejas monogámicas [8], con lo cual Gravitt y Winer [9], en 2017, establecen que la reactivación de la infección previamente adquirida y latente del VPH, en lugar de reinfección, puede explicar la aparente falta de protección en el grupo de edad más antiguo. Por lo tanto, con el esquema de pruebas rutinarias de VPH para la detección del cáncer de cuello uterino, basado en el modelo estudiado durante la década de 1990, no se tiene una estrategia eficaz para prevenir la recurrencia futura, ya que estos ignoran la distinción biológica entre una prueba negativa y la ausencia de infección, o cómo se debería realizar el seguimiento a una mujer que a lo largo de su vida presente resultados