сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.
– Легкий ОРДС: 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2a ≤ 300 мм рт. ст. (при PEEP или СРАР ≥ 5 см вод. ст.);
– ОРДС средней степени тяжести: 100 мм рт. ст. <PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (при PEEP ≥ 5 см вод. ст.);
– тяжелый ОРДС: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (при PEEP ≥ 5 см вод. ст.).
ОРДС, являющийся основой тяжелого заболевания, нетипичен при COVID-19. Существует диссоциация между хорошо сохранившимися легочными механизмами и тяжестью гипоксемии. Если при типичном ОРДС лишний вес легких составляет около 1000 граммов, то при пневмонии COVID-19 – 300 граммов (фенотип 1) и 800 граммов (фенотип 3) соответственно (Robba et al, 2020; Ball L. et al, 2020). При вентиляции этих пациентов уровень PEEP должен быть как можно ниже.
Необходимо помнить, что клиническая картина COVID-19 может постоянно меняться.
Для начальной оценки состояния пациента была предложена шкала Modified Early Warning Score (MEWS). При этом оценивается САД, ЧСС, ЧД, температура тела и сознание; каждому параметру присваиваются баллы от 0 до 3. В зависимости от результата суммы баллов, возможно проводить стратификацию риска:
– низкий риск/пациент стабилен: 0—2 балла;
– средний риск/пациент нестабилен: 3—4 балла;
– высокий риск/критическое состояние: 5 баллов.
Кроме того, к пациентам низкого риска можно отнести:
пациентов с симптомами ОРЗ (ринит, головная боль, боль в горле, миалгии), пациентов с отсутствием одышки и тахипноэ (SpO2> 92%), температура тела ≤38С или ≥38С в течение менее 72 часов, наличие гастроинтестинальных симптомов (при отсутствии обезвоживания и частых жидких испражнений), наличие агевзии/аносмии/дисгевзии.
Индикаторы резкого ухудшения клинической картины
В среднем, пациенты становятся критическими через 7—10 дней от начала симптомов заболевания.
Факторы возможного риска ухудшения состояния пациента:
– возраст;
– хронические заболевания: сосудов головного мозга (OR 3.66), кардиоваскулярные заболевания (OR 2.84), СД (OR 2.78), ХОЗЛ (OR 2.39), АГ (OR 2.24), курение (OR 1.54), ожирение;
– мужской пол;
– испанская и негроидная раса.
Узелки, паттерн crazy-paving и/или новые поражения в верхней и средней доле правого легкого и нижней доле левого легкого с обеих сторон на КТ могут указывать на ухудшение заболевания. [424]
Критерии тяжелого повреждения легких (могут помочь определить нужный момент для начала интубации):
– ЧД> 30/минуту;
– SpO2 ≤ 90%* при дыхании комнатным воздухом;
– Р/F <200 mmHg;
– гиперкапния или ацидемия по результатам газового анализа артериальной крови;
– инфильтрация> 50% легочной ткани;
– рефрактерность к кислородной поддержке Р/F <150 mmHg или
– необходимость высоких потоков кислорода (HFNC/NIV) или
– необходимость пронации более 16 часов/сутки;
– гемодинамическая нестабильность;
– уровень лактата> 3 mEq/L;
– энцефалопатия.
*SpO2 90% следует интерпретировать с осторожность; SpO2 90% у пациента с хроническим заболеванием легких и у ранее