Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок
ошибки, больницы отчитываются лишь о малой доле таких ошибок, стандарты сильно различаются и законы почти не исполняются». В отчете говорится также, что «только в 17 штатах имеются системы систематической регистрации неблагоприятных действий, достаточно прозрачные, чтобы приносить пользу [пациентам]» [74].
Одна из специфических проблем здравоохранения – даже не собственно способность учиться на ошибках, а тот факт, что, когда ошибки уже выявлены, возможности для обучения возникают не на всех уровнях системы. Иногда говорят о «темпе восприятия» этих возможностей. Как мы видели, авиация выработала протоколы, позволяющие всем авиакомпаниям, пилотам и регуляторам получить доступ к новым данным практически в реальном времени. Данные доступны всем и каждому и быстро усваиваются по всему миру. Темп восприятия в авиации почти молниеносен.
Между тем в здравоохранении новое принимается далеко не сразу, как утверждает Майкл Гиллем, глава Microsoft Medical Media Lab. В 1601 г. английский капитан Джеймс Ланкастер поставил эксперимент по профилактике цинги, одной из самых ужасных проблем мореплавателей. На одном из четырех кораблей, плывших в Индию, капитан Ланкастер предписал команде принимать каждый день по три чайных ложки лимонного сока. Когда позади оставалась половина пути, на трех других кораблях умерло 110 человек из 278. На корабле, снабженном лимонами, выжили все.
Это было важнейшее открытие. Оно позволяло избежать сотен ненужных смертей во время будущих морских путешествий. Однако понадобилось 194 года, чтобы военный флот Великобритании внедрил новые требования к питанию. И только в 1865 г. британское Министерство торговли выпустило аналогичные предписания для торгового флота. Такой темп принятия нового напоминает таяние айсберга. «От момента, когда Ланкастер показал, как именно можно предотвратить заболевание цингой, до момента, когда Британская империя воспользовалась его открытием, прошло в сумме 264 года», – пишет Гиллем [75].
Сегодня новые идеи в области здравоохранения по-прежнему внедряются очень медленно. Исследование, касавшееся последствий значительных открытий (например, того факта, что пневмококковая вакцина защищает от респираторных инфекций не только детей, но и взрослых), выявило, что новые методы лечения доходят до половины американских пациентов в среднем за 17 лет. Обширный обзор, который опубликовал New England Journal of Medicine, утверждает, что всего половина американцев получает лечение, соответствующее государственным нормам США [76].
Проблема не в отсутствии информации, а в том, как эта информация подается. Вот что пишет об этом Атул Гаванде, врач и писатель:
Причина… обычно не в лени или недостатке готовности. Причина чаще в том, что необходимые знания не были переведены в простую, практичную и систематическую форму. Если бы люди, работающие в авиации, занимались исключительно изданием толстых журналов… на пилотов обрушивалась бы лавина информации – как на врачей, ежегодно вынужденных читать 700 тысяч научных статей медицинской тематики.