Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок
Линд. Он искал средство от цинги и во время длительного путешествия на корабле Ост-Индской компании провел эксперимент по лечению болезни, включив в рацион матросов цитрусовые.
4
Игра слов: по-английски «операционная» – operating theatre. – Прим. пер.
5
Некоторые врачи доказывали, что в сокрытии ошибок есть разумное зерно. В конце концов, если пациенты обнаружат, сколь часто медики ошибаются, они могут вообще отказаться от лечения – и общая ситуация усугубится. Но этот довод следует отвергнуть. Проблема не в том, что пациенты не знают об ошибках; проблема в том, что ошибок не признают сами врачи – и, следовательно, упускают возможность на них учиться. Кроме того, утаивая от пациента информацию о неудачах, врачи тем самым лишают его возможности сделать рациональный выбор. Пациент имеет право знать о соответствующих рисках до того, как лечение началось.
6
Для авиакомпаний жизненно важно осознавать и мелкие ошибки. «К большинству крупных неудач приводит много причин, – пишет Эми Эдмондсон, профессор Гарвардской школы бизнеса, – и часть из них является следствием системы организации… Мелкие неудачи – сигналы раннего предупреждения, играющие ключевую роль в предотвращении будущих катастроф».
7
Во множестве ситуаций сосредоточиться на конкретном задании – эффективный способ справиться с работой. Проблема возникает, когда это наносит ущерб целостности восприятия. В этом случае излишнее сосредоточение вредит работе и, если говорить об авиации, безопасности.
8
Можно представить, как этот принцип применялся бы в медицине. Вот что медсестра Джейн могла сказать, если бы она использовала данный подход во время операции Илэйн Бромили:
ПРОВЕРКА – «Доктор, какие варианты вы рассматриваете на случай, если мы не сможем вставить трубку?»
ОПОВЕЩЕНИЕ – «Доктор, уровень кислорода 40 %, он продолжает падать, трубка не входит, может, применим трахеостомию?»
ПОБУЖДЕНИЕ – «Доктор, нам нужен набор для трахеостомии – или мы потеряем пациента».
ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ – «Я прошу реанимационную команду сделать трахеостомию».
9
Иногда «черным ящиком» называют систему, внутреннее устройство которой неясно, она просто преобразует нечто на входе в конечный результат. В этой книге мы используем термин в чуть другом, хоть и близком значении: «черный ящик» – регистратор данных, используемый при расследовании катастрофы.
10
Из отчета особого комитета британского парламента (2015): «Ресурсы, которые направляются на расследования и обучение с целью увеличить безопасность медицинской деятельности, позволяют сэкономить на ненужных издержках и уменьшить причиняемый пациентам вред».
11
В высшем проявлении (фр.).
12
Фальсифицируемость – критерий научности эмпирической теории, сформулированный К. Р. Поппером в 1935 г. Теория является фальсифицируемой и, соответственно, научной в том случае, если существует методологическая