Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок
а во время сложной посадки пилот под влиянием стресса переключал не ту рукоятку. Вместо того чтобы убрать закрылки, он втягивал шасси, отчего самолет садился на фюзеляж и происходила катастрофа.
Чапанис выступил с идеей изменить форму рукояток таким образом, чтобы они напоминали связанную с ними деталь самолета. На переключатель шасси прикрепили маленькое резиновое колесо, а переключатель закрылков стал похож на закрылок. Теперь вид переключателей определялся интуитивно и даже при стрессе не происходило ошибок. Что получилось? Аварии такого типа прекратились сразу же [30].
Метод обучения на ошибках применяется в коммерческой авиации много десятилетий и дает значительные результаты.
Успехам авиации, разумеется, способствовало множество факторов – и быстрое совершенствование техники, и мощные коммерческие стимулы к улучшению безопасности: страх авиакомпаний потерять репутацию, конкуренция в отрасли, страховые издержки. Кроме того, авиация, как мы увидим, извлекла пользу из симуляторов высокой сложности и эффективного обучения.
Но самый мощный двигатель прогресса скрыт глубоко в профессиональной культуре авиаиндустрии. Это отношение к работе, которое легко объяснить и которое при широком применении может перевернуть наше отношение к прогрессу: вместо отрицания неудачи или попыток выкрутиться авиация учится на своих ошибках.
Что это означает на практике? Как идет процесс обучения на уровне индустрии? Ведь пилоты, регуляторы, инженеры и наземный персонал разбросаны по всему миру. Как создается культура открытости? И самое важное: как мы можем применить уроки авиации в других сферах жизни?
Чтобы ответить на эти вопросы, давайте изучим авиакатастрофу, которая изменила индустрию, может быть, сильнее всего за историю управляемых полетов. Что делали следователи, чтобы извлечь из трагедии уроки и превратить ее в возможность для обучения?
Речь пойдет о рейсе United Airlines 173.
II
Рейс United Airlines 173
1
28 декабря 1978 г. рейс United Airlines 173 вылетел после полудня из Международного аэропорта имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке и направился в Портленд, штат Орегон. Небо было чистое, условия полета – близкие к идеальным [31].
Командиром воздушного судна DC-8 был Мэлберн Макбрум, 52-летний седой мужчина с невыразительным голосом. Ветеран Второй мировой, он летал более 25 лет. Пилотом он захотел стать в детстве, когда, гуляя с мамой, увидел «летающий цирк». «Мама, я буду летать на аэропланах», – сказал он тогда.
Вторым пилотом был 45-летний Родрик Биб, работавший на United Airlines 13 лет и налетавший более 5000 часов. Третьим в кабине был бортинженер Форрест Менденхолл (41 год), работавший в авиакомпании 11 лет и налетавший 3900 часов. Пассажиры были в надежных руках.
После короткой остановки в Денвере United Airlines 173 вылетел в Портленд в 14:47. Три дня назад было Рождество, и большинство пассажиров (всего их было 189) возвращались после праздников домой. В кабине члены экипажа весело болтали, пока самолет