подавляют тремор. Для усиления их эффекта можно применять холинолитики, пропранолол, амантадин, в наиболее резистентных случаях – клозапин. Если противопаркинсонические средства или их комбинация неэффективны – следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении.
Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику, или их сочетания с малыми дозами леводопы.
При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов:
– амитриптилин 25—150 мг на ночь,
– имипрамин 50—150 мг/сут,
– циталопрам, 20—40 мг/сут,
– флуоксетин, 20—40 мг/сут,
– сертралин, 50—100 мг/сут,
– пароксетин, 10—20 мг/сут,
– пирлиндол, 50—150 мг/сут,
– моклобемид, 150—300 мг/сут,
– миртазапин, 7,5—30 мг/сут,
– венлафаксин, 75—225 мг/сут.
Выбор антидепрессанта проводится с учетом индивидуальной чувствительности и риска побочных эффектов у данного больного. Следует избегать комбинации ингибитора обратного захвата серотонина с ингибитором моноаминооксидазы В селегилином в виду риска серотонинового синдрома. После получения лечебного эффекта продолжительность назначения антидепрессанта в эффективной дозе должна быть не менее 6 месяцев.
Лечение нарушений сна. При ночных побуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер:
– увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу,
– заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия,
– назначают агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил, бромокриптин или каберголин) непосредственно перед сном.
При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу, а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам.
При неэффективности указанных мер дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (тразодон, 75—150 мг, амитриптилин, 25—50 мг, или миртазапин, 15—30 мг).
Резистентность к лечению. Почти у всех больных с начальной стадией БП при применении тех или иных средств можно добиться ослабления симптомов. Тем не менее, у части пациентов улучшения добиться не удается. Самой частой причиной неэффективности терапии оказывается неправильный диагноз. Больные с мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом, сосудистым паркинсонизмом, нормотензивной гидроцефалией и другими заболеваниями, вызывающими синдром паркинсонизма, в большинстве случаев резистентны к препаратам леводопы и другим противопаркинсоническим