pozostaje jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin wiedzy medycznej. Na podstawie szeroko prowadzonych badań w zakresie nauk podstawowych i klinicznych uzyskujemy coraz lepsze wyniki leczenia wyrażające się ciągłą poprawą przeżywalności ciężko chorych dzieci, również w grupie urodzonych z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Wprowadzenie do leczenia zaawansowanych technologii, np. nowych technik wspomagania oddychania, tlenku azotu, hipotermii i utlenowania pozaustrojowego oraz nowych metod diagnostycznych ma istotny wpływ na zwiększenie szans na przeżycie ciężko chorego noworodka. Aktualnie nasze działania skupiają się szczególnie na zmniejszeniu powikłań towarzyszących intensywnej terapii, takich jak przewlekła choroba płuc i uszkodzenia neurologiczne.
Oddajemy w ręce Państwa drugie, rozszerzone i uaktualnione wydanie „Neonatologii”. Opracowanie jest adresowane nie tylko do lekarzy neonatologów, pediatrów, chirurgów pediatrycznych i anestezjologów, ale również do studentów, pielęgniarek i położnych. W porównaniu z wydaniem wcześniejszym dokonano przeglądu rozdziałów i poszerzono zakres zagadnień, m.in. o nowe tematy: leczenie bólu, postępowanie w wybranych powikłaniach chorobowych dotyczących jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem martwiczego zapalenia jelit oraz wpływ leków stosowanych przez matkę na stan płodu i noworodka.
Niniejsze opracowanie powstało dzięki współpracy czołowych polskich neonatologów i specjalistów wybranych dziedzin medycznych, za co chciałbym złożyć współautorom serdeczne podziękowanie. Szczególne podziękowanie za współpracę oraz wyjątkową cierpliwość i wyrozumiałość pragnę złożyć pani redaktor Annie Plewie z Wydawnictwa Lekarskiego PZWL.
Mam nadzieję, że książka znajdzie życzliwe przyjęcie i będzie ważnym źródłem wiedzy zarówno w rozwiązywaniu problemów klinicznych, jak i w procesie edukacji związanej z opieką nad noworodkiem.
Rozdział 1
Definicje, terminologia, zasady organizacji opieki nad noworodkiem
Janusz Gadzinowski, Marcin Kęsiak
1.1. Wcześniactwo
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) za noworodka urodzonego przedwcześnie (wcześniaka) uważa się dziecko urodzone po 22. tygodniu ciąży, a przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży (przed 259. dniem ciąży od pierwszego dnia ostatniej miesiączki), niezależnie od urodzeniowej masy ciała noworodka. Dla celów sprawozdawczości statystycznej zalicza się jednakże tylko noworodki, których urodzeniowa masa ciała wynosiła co najmniej 500 g. Problemy z użyciem tej definicji dla celów porównania jakości opieki perinatalnej wynikają z następujących faktów:
● Każdy noworodek ma swoje własne tempo dojrzewania i wzrastania, w szczególności noworodki z ciąż wielopłodowych dojrzewają szybciej, a rosną wolniej od noworodków z ciąż pojedynczych.
● Pierwszy dzień ostatniej miesiączki nie zawsze jest znany, a poza tym na jego podstawie można określić jedynie przybliżony rzeczywisty czas trwania ciąży.
● Badania USG, pomocne dla celów uściślenia trwania ciąży i wzrastania płodu, nadal nie są powszechnie dostępne w większości krajów świata.
Przez pojęcie „skrajne wcześniactwo” rozumie się noworodki urodzone przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży. Noworodki te, zwłaszcza urodzone przed 28. tygodniem trwania ciąży, mają bardzo wysokie wskaźniki chorobowości i umieralności oraz wysoką częstość uszkodzeń układu nerwowego i zaburzeń rozwoju psychoruchowego.
Ocena rzeczywistej częstości wcześniactwa jest trudna, większość statystyk światowych opiera się bowiem na kryterium urodzeniowej masy ciała, a nie kryterium dojrzałości jako wykładnika porodu przedwczesnego. Ponadto w niektórych krajach funkcjonują definicje przedwczesnego porodu niezgodne z definicją WHO.
Liczba noworodków urodzonych przedwcześnie zmniejsza się w Polsce od 1984 roku w związku ze znacznym spadkiem całkowitej liczby urodzeń. Należy podkreślić, że liczba porodów przedwczesnych spada wolniej niż ogólna liczba porodów. Wynika to m.in. ze wzrostu częstości ciąż wielopłodowych, a także ze zmiany definicji żywego urodzenia (od 1994 roku), w wyniku której noworodki o masie ciała 500–600 g zaczęły być włączane do statystyki urodzeń.
Odsetek porodów przedwczesnych w Polsce także powoli się obniża, ale nadal jest nieco wyższy niż w innych krajach Unii Europejskiej. W 2014 roku według danych GUS w Polsce przed 37. tygodniem ciąży urodziło się (żywo i martwo) 27 581 noworodków, co stanowiło 7,1% wszystkich urodzeń. Współczynnik skrajnego wcześniactwa wynosił w Polsce w 2013 roku 1,2% (4315 noworodki). Jak wynika z badań przeprowadzonych w ramach programu MOSAIC, odsetek skrajnego wcześniactwa w objętych programem regionach Polski należy do najwyższych w Unii Europejskiej. Dokładne dane, dotyczące jedynie urodzeń żywych, zawiera tabela 1.1.
Tabela 1.1. Urodzenia żywe i zgony noworodków w 2012 roku w Polsce w zależności od czasu trwania ciąży (według Rocznik Demograficzny 2013, GUS)
1 Odsetek ogólnej liczby urodzeń/zgonów.
2 Na 1000 urodzeń żywych w danej kategorii.
Jak wynika z przedstawionej tabeli, noworodki urodzone przed 36. tygodniem ciąży mają 25-krotnie, a urodzone przed 28. tygodniem ciąży ponad 250-krotnie wyższe ryzyko zgonu niż noworodki donoszone. Wyższy współczynnik skrajnego wcześniactwa w Polsce w sposób oczywisty wpływa na wskaźniki umieralności noworodków i niemowląt i bez jego obniżenia niemożliwa jest dalsza poprawa w tym zakresie.
Poród przedwczesny jest wynikiem wielu mechanizmów, z których nie wszystkie są w pełni zrozumiałe. Jest on następstwem kombinacji kilkudziesięciu czynników społecznych i medycznych, najważniejsze z nich wymieniono w tabeli 1.2.
Porody przedwczesne najczęściej zdarzają się wśród kobiet biednych, niewykształconych, młodych i samotnych. Bardzo istotne znaczenie ma rodzaj wykonywanej pracy, liczba godzin spędzanych w pracy oraz narażenie na czynniki szkodliwe w miejscu pracy. Udowodniono, że kobieta pracująca powyżej 45 godz. tygodniowo ma blisko 3-krotnie większe ryzyko porodu przedwczesnego niż kobieta pracująca mniej niż 40 godz. tygodniowo. Najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym ryzyka porodu przedwczesnego jest uprzedni poród przedwczesny. Wykazano, że u kobiet, u których 2 poprzednie ciąże zakończyły się o czasie, częstość porodów przedwczesnych wynosi 2,6%, a u których 2 poprzednie ciąże ukończyły się przedwcześnie, wzrasta do 28,4%.
Tabela 1.2. Najważniejsze czynniki zwiększające ryzyko przedwczesnego porodu, małej masy urodzeniowej i wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu u noworodka
Kursywą oznaczono czynniki, które szczególnie predestynują do zahamowania wzrostu płodu
Wśród medycznych przyczyn porodów przedwczesnych na pierwszy plan wysuwa się 5 dużych grup:
● infekcja wewnątrzmaciczna i/lub przedwczesne odpływanie płynu owodniowego;
● niewydolność szyjki macicy;
● ciąże mnogie;
● zaburzenia wewnątrzmacicznego rozwoju płodu;
● nieprawidłowości łożyska i krwawienia z dróg rodnych.
W około 20% porodów przedwczesnych nie udaje się wykryć przyczyny, należy jednakże zawsze podejrzewać, że czynnikiem wyjściowym była