się hipotrofię symetryczną i asymetryczną. Charakterystykę obu typów przedstawiono w tabeli 1.5.
Tabela 1.5. Charakterystyka 2 podstawowych typów hipotrofii (opracowanie własne)
W przypadku stwierdzenia małej masy urodzeniowej konieczne jest ustalenie, czy jej główną przyczyną jest wcześniactwo czy zaburzenie wzrastania płodu. W grupach tych występują różne problemy kliniczne i rokowania. Zazwyczaj dla danego wieku ciążowego obniżenie urodzeniowej masy ciała prowadzi do wzrostu umieralności noworodkowej. Dla określonej masy ciała skrócenie czasu trwania ciąży (większa niedojrzałość) prowadzi również do wzrostu umieralności noworodkowej.
1.4. Wskaźniki umieralności noworodków i niemowląt
Prawidłowe sprawozdania i analiza kart zgonów dostarczają informacji, które pozwalają na ocenę oraz porównanie jakości opieki prenatalnej i postnatalnej. Najważniejsze współczynniki umieralności wymieniono poniżej:
● Współczynnik umieralności przedporodowej – obejmuje zgony płodów przed rozpoczęciem akcji porodowej (rejestrowane jako martwe urodzenia).
● Współczynnik umieralności śródporodowej – obejmuje zgony płodów w czasie trwania akcji porodowej (od wielu lat w Polsce takie przypadki zdarzają się wyjątkowo rzadko).
● Współczynnik umieralności okołoporodowej – jest sumą współczynników umieralności przedporodowej, śródporodowej i wczesnej umieralności noworodkowej. Obejmuje wszystkie martwe urodzenia oraz zgony noworodków do 6. doby życia włącznie.
● Współczynnik umieralności noworodkowej – obejmuje zgony dzieci w okresie noworodkowym (ale jedynie w ciągu pierwszych 4 tygodni życia, do 27. doby życia włącznie; należy pamiętać, że zgon noworodka w ciągu pierwszych 24 godz. życia jest klasyfikowany jako zgon w zerowej dobie życia). W ramach tego współczynnika wyróżnia się:
■ współczynnik wczesnej umieralności noworodkowej – obejmuje zgony noworodków od 0 do 6. doby życia włącznie,
■ współczynnik późnej umieralności noworodkowej – obejmuje zgony noworodków od 7. do 27. doby życia włącznie.
● Współczynnik umieralności niemowląt – obejmuje zgony w ciągu roku życia dziecka (do 364. doby życia włącznie), łącznie ze zgonami w okresie noworodkowym.
● Współczynnik umieralności matczynej – obejmuje zgony kobiet w związku z powikłaniami ciąży, porodu i połogu.
Zgodnie z obowiązującą definicją WHO statystyka medyczna dotycząca urodzeń obejmuje wszystkie noworodki, które w chwili urodzenia ważyły 500 g lub więcej, a jeżeli nie jest znana masa urodzeniowa – urodzone po 22. tygodniu ciąży lub z długością ciała co najmniej 25 cm.
Współczynniki oblicza się, dzieląc liczbę zgonów w odpowiedniej kategorii przez liczbę urodzeń żywych i martwych (współczynnik umieralności przedporodowej, współczynnik umieralności śródporodowej i współczynnik umieralności okołoporodowej) lub jedynie przez liczbę urodzeń żywych (współczynnik umieralności noworodkowej, współczynnik umieralności niemowląt, współczynnik umieralności matczynej) i podaje na 1000 lub, rzadziej, na 100 000 urodzeń. Tabela 1.6 zawiera liczbę zgonów i współczynniki umieralności w Polsce w roku 2012 i dla porównania w 1970 roku.
Tabela 1.6. Martwe urodzenia, zgony noworodków i niemowląt oraz współczynniki umieralności w Polsce w latach 1970 i 2012 (według Rocznika Demograficznego 2013, GUS)
WU – współczynnik umieralności (na 1000 urodzeń żywych lub żywych i martwych).
Wszystkie współczynniki umieralności perinatalnej w Polsce systematycznie się obniżają [ryc. 1.1]. W ciągu ostatnich 50 lat współczynnik umieralności niemowląt obniżył się w Polsce ponad 10 razy. Spadek ten był szczególnie szybki w latach 60. i ponownie w połowie lat 90. XX wieku. W latach 60. wynikał on głównie z obniżenia współczynnika umieralności postneonatalnej (28.–364. dzień życia) i wiązał się przede wszystkim z wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych i spadkiem zachorowań na choroby zakaźne. W latach 90. spadek liczby zgonów niemowląt wynikał głównie z ograniczenia umieralności noworodkowej i wiązał się z poprawą opieki prenatalnej, szerokim zastosowaniem steroidoterapii przedurodzeniowej, wprowadzeniem programu poprawy opieki perinatalnej, koncentracją patologii położniczej i noworodkowej w specjalistycznych ośrodkach, uruchomieniem specjalistycznego transportu noworodkowego i szybkim rozwojem intensywnej terapii neonatologicznej (m.in. użyciem surfaktantu i nowych technik wentylacji).
Rycina 1.1. Współczynniki umieralności noworodków i niemowląt w Polsce w latach 1960–2012.
Najniższy współczynnik umieralności niemowląt w 2011 roku stwierdzono w województwie mazowieckim (3,4), najwyższy – w województwie zachodniopomorskim (6,06). Należy dodać, że GUS oblicza współczynniki umieralności na podstawie miejsca zamieszkania matki, a nie miejsca zgonu noworodka, co pozwala na ograniczenie wpływu koncentracji patologii położniczej i neonatologicznej w ośrodkach III poziomu opieki perinatalnej, zlokalizowanych w dużych miastach, na współczynniki umieralności.
Dalsza poprawa współczynników umieralności jest pożądana i możliwa do osiągnięcia. Wobec małej liczby zgonów w okresie postneonatalnym należy skoncentrować się na dalszym ograniczeniu liczby zgonów w okresie noworodkowym oraz liczby zgonów przedporodowych. Ważną rolę odegrać tu mogą programy oświaty zdrowotnej, skierowane do kobiet w okresie rozrodczym, poradnictwo przedmałżeńskie, dalsza poprawa opieki prenatalnej oraz podwyższenie statusu ekonomicznego społeczeństwa.
Zgony noworodków stanowią w chwili obecnej ponad 60% zgonów niemowląt. Zdecydowana ich większość dotyczy noworodków skrajnie niedojrzałych i urodzonych z bardzo małą masą ciała lub noworodków z wadami wrodzonymi. Urodzeniowa masa ciała jest najsilniejszym determinantem umieralności noworodków. Noworodki VLBW stanowią niecały procent (0,83%) ogólnej liczby żywych urodzeń w Polsce, ale w grupie tej dochodzi do 58% zgonów noworodków i 47% zgonów niemowląt. Noworodki LBW mają ponad 50 razy wyższe ryzyko zgonu niż noworodki urodzone z masą ciała powyżej 2500 g. W grupie noworodków VLBW ryzyko zgonu jest 500 razy wyższe [ryc. 1.2].
Rycina 1.2. Współczynnik umieralności noworodkowej w zależności od urodzeniowej masy ciała w Polsce w 2012 roku.
Dalsze obniżenie współczynnika umieralności noworodkowej, a więc również niemowlęcej, nie jest możliwe bez znacznych nakładów finansowych koniecznych dla dalszego rozwoju nowoczesnych metod intensywnej terapii noworodka i organizacji opieki nad skrajnie niedojrzałym noworodkiem.
Za większość zgonów niemowląt odpowiadają 3 grupy chorób. Są to kolejno (w nawiasie odsetek liczby zgonów w 2011 roku):
● wcześniactwo i zaburzenia rozwoju płodu (36,7%);
● wrodzone wady rozwojowe i aberracje chromosomowe (34,4%);
● niedotlenienie wewnątrzmaciczne i zamartwica urodzeniowa (6,8%).
Choroby