Clinical Neurology for Psychiatrists. 7th Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia 2013.
7. Peterson R., Graff-Radford J. Alzheimer Disease and other Dementias. W: Daroff R.B. (red.). Bradley’s Neurology in Clinical Practice. Elsevier Saunders, Philadelphia 2016.
8. Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. (red.). Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012.
9. Gabryelewicz T. Epidemiologia choroby Alzheimera. W: Szczudlik A. (red.). Sytuacja osób chorych na chorobę Alzheimera w Polsce. Raport RPO. Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Warszawa 2014.
10. Caselli R.J., Boeve B.F. The Degenerative Dementias. W: Goetz C.G. (red.). Textbook of Clinical Neurology. 3rd Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia 2007.
11. Fleischman D.A., Wilson R.S., Gabrieli J.D. i wsp. Implicit memory and Alzheimer’s disease neuropathology. Brain 2005; 128(9): 2006–2015.
12. McKhann G.M., Knopman D.S., Chertkow H. i wsp. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers. Dement. 2011; 7(3): 263–269.
13. Olszewski H. Otępienie czołowo-skroniowe. Ujęcie neuropsychologiczne. Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2008.
14. Gabryelewicz T., Preffer A. Otępienie z ciałami Lewy’ego. W: Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego. Medisfera, Otwock 2012.
15. Daniluk B. Deficyty poznawcze u osoby z postępującym schorzeniem mózgu o etiologii naczyniowej. Neuropsychologiczne studium przypadku. W: Borkowska A., Szepiatowska E.M. (red.). Diagnoza neuropsychologiczna. Metodologia i metodyka. UMCS, Lublin 2000.
16. Sławek J., Wieczorek D. Zaburzenia poznawcze w chorobie Parkinsona: rozpowszechnienie, patogeneza i obraz kliniczny. W: Sobów T., Sławek J. (red.). Zaburzenia poznawcze i psychiczne w chorobie Parkinsona i w innych zespołach parkinsonowskich. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2006.
17. Kłoszewska I., Magierski R. Zespoły otępienne. W: Prusiński A. (red.). Neurogeriatria. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.
18. Hevesi Z.G., Hammel L.L. Geriatric Disorders. W: Hines R.L. (red.). Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease. 6th Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia 2012.
19. Borzym A. Oddziaływania niefarmakologiczne w otępieniu. W: Parnowski T. (red.). Choroba Alzheimera. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
20. Garcia-Betances R.I., Jimnez-Mixco V., Arredondo M.T. i wsp. Using Virtual Reality for Cognitive Training of the Elderly. Am. J. Alzheimers Dis. Other Demen. 2015; 30(1): 49–54.
rozdział 3
CHOROBA ALZHEIMERA JAKO NAJCZĘSTSZA POSTAĆ OTĘPIENIA
Maria Barcikowska
DEFINICJA
Choroba Alzheimera (AD – Alzheimer’s disease) to choroba zwyrodnieniowa mózgu, która najczęściej powoduje otępienie u osób powyżej 65. roku życia. Spowodowana jest odkładaniem się w mózgu białek o patologicznej strukturze beta-fałdowej. Proces ten prowadzi do zaniku w pierwszej kolejności synaps, a potem neuronów i ich połączeń. Po wielu latach pojawiają się u chorego zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych, co wraz z rozwojem choroby powoduje niemożność samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym.
EPIDEMIOLOGIA
Obecnie na chorobę Alzheimera choruje na świecie blisko 35 mln ludzi, w Polsce, według Alzheimer Europe, jest to blisko 300 000 osób. Uważa się, że zachorowalność na chorobę Alzheimera podwaja się co 5 lat u osób pomiędzy 65. a 85. rokiem życia. Po ukończeniu 85 lat liczba przypadków rośnie do 40%.
Wzrost liczby chorych z chorobą Alzheimera będzie dotyczył przede wszystkich krajów o średnim i niskim dochodzie narodowym. Najbogatsze kraje świata (Stany Zjednoczone, Niemcy i Anglia) zanotowały w 2014 roku spadek liczby chorych na chorobę Alzheimera z 10% do 8% populacji powyżej 60. roku życia.
ETIOPATOGENEZA
W 2011 roku ostatecznie potwierdzono [1], że choroba Alzheimera charakteryzuje się długim, blisko 20-letnim okresem przebiegu niemego klinicznie. Dzięki plastyczności mózgu proces patologiczny niszczący tkanki mózgu trwa bardzo długo, zanim chory zaczyna zgłaszać pierwsze problemy, najczęściej dotyczące zaburzeń pamięci. Przyczyną obumierania neuronów w chorobie Alzheimera jest odkładanie się w mózgu toksycznych białek o strukturze beta-fałdowej, które powodują największe uszkodzenia w postaci oligomerycznej. To właśnie oligomery wyzwalają procesy apoptozy i martwicy neuronów. Beta-amyloid (Aβ) jest 43–44-aminokwasowym fragmentem dłuższego peptydu, stanowiącego jego prekursor. Gen białka prekursorowego zlokalizowany jest na chromosomie 21. Znanych jest już kilkadziesiąt mutacji sprawczych w obrębie tego genu. Prawidłowa degradacja prekursora beta-amyloidu przebiega wtedy, kiedy działa enzym o nazwie alfa-sekretaza. Jeżeli natomiast cięcie zostanie dokonane przez enzymy patologiczne: beta-sekretazę i potem gamma-sekretazę uwalnia się beta-peptyd, najpierw w postaci oligomerów, potem zaś zaczyna agregować w mózgu, tworząc blaszki starcze. Gamma-sekretaza – drugi patologiczny enzym biorący udział w patologicznej degradacji prekursora, wchodzi w skład kompleksu presenilin. Są to: presenilina 1, kodowana na chromosomie 14, lub presenilina 2, kodowana na chromosomie 1. Mutacje genów dla presenilin (blisko 200), tak jak i te w genie dla prekursora, charakteryzują się blisko 100% penetracją, powodują agresywną, szybko postępującą formę choroby Alzheimera o wczesnym początku (pomiędzy 55. a 60. rokiem życia), dziedziczoną w sposób autosomalnie dominujący. Pamiętać należy jednak, że liczba przypadków o znanym jednogenowym dziedziczeniu dotyczy nie więcej niż 1,5% wszystkich przypadków choroby Alzheimera. Wiadomo także, że polimorfizm genu apolipoproteiny E (APO E), białka zaangażowanego w transport cholesterolu, jest jak dotąd najważniejszym i jedynym potwierdzonym, wielokrotnie uznanym, genetycznym czynnikiem ryzyka. Izoforma oznaczona numerem ε4, występująca w obu alellach, zwiększa ryzyko zachorowania nawet kilkunastokrotnie, a izoforma APO E, oznaczona ε2, ma działanie ochronne, szczególnie jeżeli występuje jako homozygota.
Wydaje się, że wtórne do obecności w mózgu beta-amyloidu, ale może nawet ważniejsze jako czynnik powodujący zanik neuronów w chorobie Alzheimera, jest hiperfosforylowane białko tau. Powoduje ono w postaci hiperfosforylowanej zwyrodnienie neurofibrylarne typu alzheimerowskiego, co doprowadza w efekcie do rozpadu komórek nerwowych. Do tej pory nie jest znana żadna mutacja w obrębie genu dla białka tau, która byłaby sprawcza dla choroby Alzheimera. Poza oddziaływaniem wymienionych 2 kluczowych białek jako głównej przyczyny zaniku neuronów w przemianach tych biorą udział także inne białka o patologicznej strukturze: alfa-synukleina czy jądrowe białko TDP 43. Bardzo istotnym zjawiskiem jest także fakt, że obecność wszystkich patologicznie ustrukturyzowanych białek powoduje aktywację komórek glejowych w mózgu, zarówno astrogleju, jak i mikrogleju, co uruchamia procesy towarzyszące zapaleniu: uwalnia wolne rodniki, aminokwasy pobudzające, zapalne interleukiny oraz tlenek azotu. Stanowią one dodatkową przyczynę obumierania neuronów i ich połączeń. Zanik neuronów w oczywisty sposób prowadzi do wypadania ich funkcji, a tym samym spadają stężenia produkowanych przez nie neuroprzekaźników. W przypadku choroby Alzheimera kluczowym neuroprzekaźnikiem jest acetylocholina, biorąca aktywny udział w procesie zapamiętywania, a także inne przekaźniki, np. te odpowiedzialne za nastrój, takie jak serotonina i noradrenalina. Najważniejszym czynnikiem środowiskowym, który przyspiesza zwyrodnienie alzheimerowskie, jest stan naczyń mózgowych. Ich patologia ma istotny wpływ na czas pojawienia się i nasilenie klinicznych