znana, należy wskazać kod związany z etiologią, np. śpiączka cukrzycowa czy mocznicowa [21]. W przypadku przyczyn określonych należy rozpoznawać właściwy typ stwierdzanych zaburzeń psychicznych oraz jego przyczynę somatyczną. Ilustruje to tabela 4.4.
Tabela 4.4.
Inne kategorie diagnostyczne mające zastosowanie w diagnostyce i różnicowaniu zaburzeń psychotycznych u osób starszych według ICD-10 [21]
Odrębności w klasyfikacji tych zaburzeń wedug DSM-5 zawiera kolejna tabela [3, 4]. Grupy schorzeń, w których mogą wystąpić zaburzenia psychotyczne, to: zaburzenia dwubiegunowe i inne z nimi związane, należące do spektrum schizofrenii i inne zaburzenia psychotyczne, zaburzenia związane z substancjami, zaburzenia neuropoznawcze. Klasyfikacja ta wymaga czynienia licznych uszczegółowień dotyczących przebiegu i obrazu klinicznego, przy czym kody diagnostyczne wielu różnych zaburzeń są tożsame. Ukazuje to tabela 4.5.
Tabela 4.5.
Zaburzenia psychotyczne mogące występować u osób starszych według DSM-5 [3, 4]
Rozpoznanie zaburzeń psychotycznych jest stawiane na podstawie obrazu klinicznego. Ze względu na to, że zaburzenia te należy różnicować i szukać przyczyn, ważna jest dokładna ogólna ocena stanu zdrowia – podejmowana zarówno w oparciu o badanie fizykalne, jak i badania dodatkowe (psychometryczne, biochemiczne i obrazowe). W czasie badania fizykalnego należy uwzględnić szczególnie takie parametry, jak: obecność śladów urazów (w szczególności twarzoczaszki), śladów wkłuć. Zapach może być pomocny w wysunięciu podejrzenia upojenia alkoholowego, kwasicy. Istotne znaczenie mają parametry układu krążenia, takie jak obecność zaburzeń rytmu serca i szmerów serca, ciśnienie tętnicze krwi i częstość akcji serca.
Typowe problemy dotyczące różnicowania zawarto w tabeli 4.6, nawiązującej do zasad diagnostyki różnicowej według DSM-5 [22]. Kolejność korzystania z poszczególnych punktów tabeli będzie zależała od stanu chorych i od rodzaju uzyskiwanych informacji na temat przebiegu schorzenia.
Tabela 4.6.
Diagnostyka różnicowa zaburzeń psychotycznych u osób starszych [22]
LECZENIE
W leczeniu zaburzeń psychotycznych należy uwzględnić wywiad, obraz kliniczny, schorzenia współistniejące oraz inne stosowane leki. W przypadku znanej i odwracalnej przyczyny główną rolę odgrywa leczenie choroby podstawowej wywołującej czy pogłębiającej zaburzenia psychotyczne.
Ważną rolę w doborze terapii odgrywa stopień wydolności narządów (głównie nerek i wątroby) metabolizujących i eliminujących substancję czynną. Trzeba uwzględnić schorzenia współistniejące, by stosowane leczenie przeciwpsychotyczne nie pogarszało ich przebiegu. Przykładem może być stosowanie benzodiazepin (BDZ) – leki te, jakkolwiek stosunkowo bezpieczne, mogą pogarszać zdolności poznawcze i kumulować się, zwłaszcza w przypadku leków długodziałających. Najlepiej podawać niewielkie dawki benzodiazepin krótkodziałających, np. lorazepam, przez możliwie krótki czas.
Ponadto ważne jest uwzględnienie interakcji leków, bo polipragmazja u osób starszych stanowi raczej regułę, a nie wyjątek.
Podawanie haloperydolu może nasilać objawy parkinsonizmu. Olanzapina może powodować zaburzenia metaboliczne czy pogarszać przebieg cukrzycy. Szczególnie wrażliwe na działanie neuroleptyków są osoby z zaburzeniami psychotycznymi w przypadku otępienia z ciałami Lewy’ego. W ich leczeniu należy stosować niewielkie dawki leków przeciwpsychotycznych nowej generacji (olanzapina, kwetiapina).
Klasyczne neuroleptyki należy stosować ostrożnie, ze względu na ryzyko działań pozapiramidowych, antycholinergicznych, nadmiernej sedacji. W przypadku neuroleptyków drugiej generacji możliwe są powikłania metaboliczne. Zawsze należy stosować u osób starszych dawki niższe, monitorować skuteczność i możliwe objawy niepożądane.
Bidzan i wsp., oceniając skuteczność wpływu inhibitorów acetylocholinesterazy (donepezyl i rywastygmina) na zachowania impulsywne agresywne u chorych z chorobą Alzheimera w oparciu o Inwentarz Pobudzenia Cohen-Mansfield, stwierdzili, że zmniejszają one tego typu zaburzenia w porównaniu z osobami nieprzyjmującymi inhibitorów acetylocholinesterazy (ACH). W badaniu tym jednocześnie wykazano wysoką skuteczność kwasu walproinowego oraz neuroleptyków. Konkludując, autorzy stwierdzili, że badania zdają się uprawniać do stwierdzenia, iż leki te mogą mieć korzystny wpływ na zachowania agresywne w przebiegu choroby Alzheimera. Efekt terapeutyczny inhibitorów ACH jest zbliżony do skuteczności pochodnych kwasu walproinowego czy też leków przeciwpsychotycznych [23]. Pamiętać jednak należy, że duże dawki tych leków mogą także nasilać objawy psychotyczne, prowadząc do majaczenia [24].
U osób w wieku starszym stężenie leków we krwi jest zwykle wyższe. Przyczyną tego zjawiska jest zmniejszenie tempa metabolizmu w wątrobie, zmniejszenie wydzielania nerkowego, mniejsza ilość albumin i białek wiążących leki w surowicy oraz wzrost zawartości tkanki tłuszczowej.
Ze względu na wyraźnie wyższą wrażliwość receptorów należy powoli i stopniowo podwyższać dawki leków, a przede wszystkim stosować leki psychotropowe w niższych dawkach. W terapii osób starszych należy kierować się zasadą rozpoczynania od niskich dawek leków i powolnego zwiększania (start low and go slow). Benzodiazepiny krótkodziałające można stosować w przypadku lęku, niepokoju. Przykładowo oksazepam (15–30 mg na dobę) lub lorazepam (0,5–3 mg na dobę) – najmniej kumulują się w ustroju. Pamiętać jednak należy o ich potencjale uzależniającym. Wzrost tolerancji może prowadzić do spadku efektu terapeutycznego. Mogą pojawić się objawy abstynencyjne, w tym także majaczenie i drgawki [17].
Przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku u osoby starszej należy rozważyć skutki uboczne, np. hipotonia ortostatyczna po lekach przeciwpsychotycznych. Po lekach uspokajających i nasennych (szczególnie BDZ) obserwuje się zwiększoną wrażliwość na leki, co prowadzi często do zaburzenia równowagi, wypadków, nadmiernej sedacji i obniżenia funkcji poznawczych oraz psychoruchowych. Wiele osób w wieku starszym przyjmuje najczęściej więcej niż jeden lek, co powoduje często trudne do oceny skutki w następstwie interakcji (leki przeciwnadciśnieniowe, leki diuretyczne, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe). Prostą i szybką metodą sprawdzenia interakcji jest skorzystanie z dedykowanego serwisu internetowego [25].
Klasyczne neuroleptyki, ze względu na profile tolerancji, mniej się nadają do stosowania u osób starszych – wyjątkiem jest haloperydol.
Leczenie farmakologiczne jest najbardziej rozpowszechnioną formą terapii zaburzeń psychotycznych w wieku starszym [11, 26]. Wspomagającą rolę mają wskazania pielęgnacyjne, tj. zabezpieczenie przed agresją i autoagresją, pobyt w wyciszonym pomieszczeniu, dbałość o prawidłowe oświetlenie, pomoc chorym w zachowaniu orientacji co do czasu (pora dnia), zapewnienie kontaktu z rodziną i osobami bliskimi [17].
W zaburzeniach psychotycznych u chorych w wieku podeszłym stosowanie neuroleptyków wiąże się ze szczególnie dużym ryzykiem wystąpienia powikłań: parkinsonizmu, późnych dyskinez, spadków ciśnienia tętniczego krwi, a co za tym idzie – wystąpieniem niedokrwienia OUN. W związku z tym zamiar osiągnięcia efektu antypsychotycznego