posiłków, napojów, cukierków w określonym przez personel medyczny czasie przed wyznaczonym zabiegiem operacyjnym.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
• transfuzja krwi
• konwersja znieczulenia, tj. zamiana techniki znieczulenia, wymuszona stanem zdrowia chorego lub zmianą techniki operacyjnej.
…………………………………………………………………………………………………………
W pełni zrozumiałam/-em informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem. Zapewniono mi nieograniczoną możliwość zadawania lekarzowi pytań, na które otrzymałam/-em odpowiedzi i wyjaśnienia w sposób satysfakcjonujący.
Po zapoznaniu się z treścią tego formularza i rozmowie wyjaśniającej z lekarzem
• Rozpoznania,
• proponowanej metody i przebiegu leczenia,
• dających się przewidzieć następstw zastosowania tej metody leczenia lub jej zaniechania,
• wyników leczenia,
• rokowania.
Znane mi są możliwe powikłania związane z proponowanym zabiegiem.
Oświadczam, że podczas wywiadu i badania nie zataiłem/-am istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, badań oraz przebytych chorób.
Wyrażam zgodę na wykonanie znieczulenia, którego rodzaj zostanie zaznaczony powyżej w mojej obecności. Zostałam/-em poinformowana/-y o przeciwwskazaniach do przeprowadzenia danego typu znieczulenia, sposobie przeprowadzenia czynności, wszelkich dających się przewidzieć następstwach i powikłaniach oraz o długoterminowych skutkach wykonanej czynności.
Poinformowano mnie zrozumiale i szczegółowo o sposobie postępowania po wykonaniu znieczulenia, w tym również o konieczności ograniczenia lub wyeliminowania niektórych zachowań, leków i innych rodzajów aktywności.
Uzyskałam/-em również informacje na temat konieczności rozpoczęcia lub kontynuowania terapii farmakologicznej zmniejszającej ryzyko wystąpienia negatywnych następstw lub powikłań.
Przed wykonaniem znieczulenia udzieliłam/-em pełnych odpowiedzi na pytania lekarza anestezjologa, które zostały zadane mi w trakcie wywiadu lekarskiego, dotyczących mojego stanu zdrowia, przyjmowanych leków oraz przebytych urazów.
Poinformowano mnie, że zatajenie lub przekazanie nieprawdziwych informacji na temat mojego stanu zdrowia, przyjmowanych leków, przebytych urazów i zabiegów jest traktowane jako przyczynienie się do powstania szkody w procesie leczenia.
Informacja przekazana przez lekarza przed przystąpieniem do znieczulenia była dla mnie jasna i w pełni zrozumiała. Miałam/-em możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanej techniki znieczulenia w trakcie rozmowy z lekarzem anestezjologiem.
Oświadczam że, zapoznałam/-em się z powyższym tekstem i wyrażam świadomą, niewymuszoną, zgodę na wykonanie zaproponowanej techniki znieczulenia.
Oświadczam również, że powstrzymałam/-em się na co najmniej 6 godzin przed przystąpieniem do znieczulenia od spożywania posiłków, napojów, słodyczy i gumy do żucia. Poinformowano mnie, że zatajenie lub podanie nieprawdziwych danych na temat powstrzymania się od spożywania posiłków lub napojów może skutkować niekorzystnymi, w części przypadków nieodwracalnymi bądź nawet śmiertelnymi zaburzeniami funkcji narządowych.
Świadomie bez zastrzeżeń wyrażam zgodę na proponowany zabieg.
Zgadzam się również na ewentualne jego zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne w trakcie przeprowadzania zabiegu w razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Akceptuję całe postępowanie stosowane w procesie leczenia związane z proponowanym zabiegiem.
Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłam/-em istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, badań oraz przebytych chorób.
Nie zgadzam się na proponowany zabieg.
Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwych negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia.
Rycina 2.2.
Formularz Świadomej Zgody na Znieczulenie.
Świadoma Zgoda na Znieczulenie jest kompendium znieczulenia (anestezji) w ogóle, poszerzonym o możliwe powikłania, które mogą wystąpić w czasie anestezji. W szpitalu, w którym pracuję, formularz Świadomej Zgody na Znieczulenie zawarty jest na sześciu stronach. Są w nim przedstawione wszystkie rodzaje znieczulenia. Opisane zostały intubacja, cele i korzyści znieczulenia…, ale również i powikłania. Ostatnie półtorej strony to typowa zgoda świadoma, na której pacjent poświadcza podpisem, że wszystko zrozumiał i miał możliwość zadawania pytań.
Formularz kończy „Odmowa zgody na wykonanie znieczulenia”. Cóż…, chory ma i do tego prawo. Jeżeli podejmie taką decyzję – anestezjolog nie ma prawa podjąć w stosunku do pacjenta żadnych czynności. Jeżeli chory wymaga operacji i nie zmieni zdania… – umrze… Nie mamy na to wpływu.
JAK TO WYGLĄDA W PRAKTYCE, TJ. JAK SIĘ FAKTYCZNIE ODBYWA PRZYJĘCIE DO SZPITALA?
Najczęściej towarzyszy temu pośpiech. Chory przybywa do szpitala, jest rejestrowany, oznakowywany (bransoleta na przedramię z kodem i danymi), kąpany, przebierany i kierowany na oddział… Dla personelu to rutyna, ale dla chorego to zawsze coś nowego i nieznanego, a tym samym przerażającego. W moim przekonaniu powoduje to dyskomfort i niepokój. Do tego choremu wręczone zostają dokumenty znieczulenia, które powinien wypełnić w ciągu kilku godzin…
Wypełnić? OK…, ale gdzie mój długopis? Jest…, wreszcie się znalazł…
Ale pacjent niedowidzi…, gdzie są okulary?… W torbie?… Nie… W szafce?…
Też nie. … Może na stoliku?… Są…, wreszcie…
I bęc…, 6 stron „maczkiem”…
Wszystko to powoduje, że chorzy trzymający jeszcze fason po wypełnieniu Przedoperacyjnej Ankiety Anestezjologicznej – zaczynają odczuwać niepokój w czasie czytania opisów możliwej techniki znieczulenia, a ostatecznie poddają się („wymiękają”) w trakcie zapoznawania się z listą możliwych powikłań.
Ostatecznie jednak pacjent zdążył wypełnić ankietę…, teraz już może czekać na anestezjologa…