działanie substancji toksycznych). Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, w krajach europejskich, USA oraz Kanadzie zakażenia wirusowe są najczęstszą przyczyną uszkodzeń mięśnia sercowego związanych ze stanem zapalnym. Opisywane są także zakażenia o etiologii mieszanej.
W ostatnich latach nastąpiła znaczna zmiana poglądów dotyczących gatunków wirusów związanych z ZMS. Lista wirusów, uznawanych przez długi czas za główne czynniki etiologiczne, została uzupełniona o kolejne, nowe gatunki. W ujęciu tradycyjnym najważniejszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia mięśnia sercowego były enterowirusy (w głównej mierze wirusy Coxsackie B), adenowirusy, a także orto- i paramyksowirusy; w nielicznych przypadkach herpeswirusy: wirus Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus, EBV, human herpesvirus 4, HHV-4) czy wirus ospy wietrznej i półpaśca (varicella-zoster virus, VZV, human herpesvirus 3, HHV-3). Obecnie w większości próbek mięśnia sercowego, badanych w przypadkach wirusowego zapalenia tego mięśnia oraz powikłań pozapalnych, wykrywa się 2 typy wirusów: parwowirus B19 (B19V) lub ludzki herpeswirus 6A/B (HHV-6), przy czym parwowirus B19 wykrywany jest zdecydowanie częściej. Spośród pozostałych patogenów wirusowych ze znaczącą częstością wykrywane są enterowirusy (EV), przede wszystkim wirusy Coxsackie A i B (CV-A i CV-B) oraz echowirusy, a także adenowirusy należące do gatunków B i C (typy 1, 2, 3 i 5). Oprócz tego u pacjentów z objawami ZMS lub DCM z różną częstością wykrywane są inne gatunki wirusów, na przykład wirus cytomegalii (cytomegalovirus, CMV), wirus Epsteina-Barr (EBV) lub wirus zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus, HCV). Opisywane są także sytuacje, w których w pojedynczej próbce mięśnia sercowego wykrywany jest > 1 wirus. Podsumowanie zamieszczono w tabeli 6.1.
6.2.1. PARWOWIRUS B19
Zakażenia wywołane przez parwowirus B19 dotyczą 70–90% populacji, przy czym w większości krajów europejskich powodowane są przez genotyp 1 (PVBAu) i 2 (Lali) wirusa. Zakażenia genotypem 3 B19V wykryto dotychczas w Ghanie, Brazylii oraz we Francji. Obserwuje się związek między wiekiem pacjentów a genotypem parwowirusa B19 wykrywanego w próbkach mięśnia sercowego: u osób urodzonych przed 1955 r. dominuje genotyp 2, podczas gdy u osób młodszych – genotyp 1. W przebiegu zakażenia pierwotnego B19V, do którego dochodzi najczęściej we wczesnym dzieciństwie, wirus namnaża się przede wszystkim w komórkach progenitorowych erytrocytów, jednak inne rodzaje komórek także są wrażliwe na zakażenie. Oprócz aktywnej replikacji, prowadzącej do syntezy dużej ilości wirionów potomnych, parwowirus B19 może powodować zakażenia persystentne, którym towarzyszy akumulacja wirionów (lub ich antygenów) w komórkach śródbłonka naczyń krwionośnych zaopatrujących serce. Nie wykazano jednoznacznie, aby B19V zakażał bezpośrednio kardiomiocyty. Według przyjętej obecnie teorii, o ile ostre ZMS może wystąpić jako bezpośrednia konsekwencja pierwotnego zakażenia B19V, o tyle zakażone persystentnie komórki są głównym rezerwuarem wirusa odpowiedzialnego zarówno za przewlekłe ZMS, jak i za kardiomiopatie pozapalne.
TABELA 6.1
Wirusowe czynniki etiologiczne związane z zapaleniem mięśnia sercowego oraz z kardiomiopatiami idiopatycznymi lub pozapalnymi
* Odsetek próbek mięśnia sercowego, w których wykrywano wirusowy DNA lub RNA.
Wykorzystując techniki biologii molekularnej, DNA parwowirusa B19 wykrywa się w próbkach mięśnia sercowego pobranych od 19–60% chorych z objawami zapalenia mięśnia sercowego oraz w 13–50% przypadków kardiomiopatii pozapalnych, co stawia B19V na 1. miejscu w grupie wirusów kardiotropowych. W znaczącym odsetku przypadków ostrej i przewlekłej formy ZMS oraz kardiomiopatii rozstrzeniowej w bioptatach mięśnia sercowego wykrywa się współzakażenie parwowirusem B19 wraz z HHV-6, natomiast znacznie rzadziej z EV, EBV lub CMV. Należy wspomnieć, że jednoznaczny związek między wykryciem DNA B19V w mięśniu sercowym a występowaniem i nasileniem objawów podlega dyskusji. Persystentne zakażenie tkanek serca parwowirusem dotyczy także około 1/4 osób, u których nie zaobserwowano objawów ZMS lub kardiomiopatii, a wskazaniem do pobrania próbki mięśnia sercowego były inne schorzenia serca, niezwiązane z zakażeniem wirusowym. Ustalenie dokładnego udziału aktywnego, a także persystentnego zakażenia B19V w etiopatogenezie ZMS oraz kardiomiopatii jest nadal tematem otwartym.
6.2.2. LUDZKI HERPESWIRUS TYPU 6
Drugim w kolejności pod względem częstości wykrywania w tkankach serca jest ludzki herpeswirus typu 6, obejmujący 2 gatunki: HHV-6A i HHV-6B, podobne pod względem genetycznym, lecz różniące się właściwościami biologicznymi. Wirus występuje powszechnie w populacji – w zależności od grupy badanej swoiste przeciwciała klasy IgG wykrywa się u 70–100% dorosłych. HHV-6 jest wirusem limfotropowym, zdolnym jednakże do zakażenia innych typów komórek, w tym komórek śródbłonka naczyń krwionośnych. Podobnie jak w przypadku innych herpeswirusów, latentna forma HHV-6 ulega częstym bezobjawowym lub skąpoobjawowym reaktywacjom. Obserwuje się także zróżnicowanie wtórnych wobec wiremii zakażeń narządowych wywoływanych przez oba gatunki wirusa; HHV-6A wykrywany jest z reguły w zakażeniach ośrodkowego układu nerwowego (OUN), natomiast HHV-6B odgrywa podstawową rolę w etiologii zapalenia mięśnia sercowego. Interesującą właściwością HHV-6 jest jego zdolność do integracji genomu z chromosomalnym DNA w obrębie telomerów (chromosomally integrated HHV-6 – ciHHV-6). Zintegrowany HHV-6 ulega dziedziczeniu u 0,4–0,8% populacji europejskiej. Przy użyciu PCR (polymerase chain reaction) i PCR z detekcją w czasie rzeczywistym wykrywa się DNA ludzkiego herpeswirusa typu 6 w próbkach mięśnia sercowego do 20% pacjentów z ZMS lub objawami kardiomiopatii rozstrzeniowej, przy czym, jak wspomniano, obserwuje się znaczną przewagę zakażeń spowodowanych przez gatunek B wirusa. Analiza kliniczna wskazuje na silny związek między obecnością DNA HHV-6 w mięśniu sercowym a nasileniem objawów oraz pogorszeniem parametrów hemodynamicznych. U pacjentów z zakażeniem HHV-6 potwierdzonym przez wykrycie DNA i/lub antygenów wirusa w mięśniu sercowym, u których stwierdzano późniejszą negatywizację HHV-6, obserwowano znaczącą poprawę kliniczną w porównaniu z chorymi, u których ZMS przybierało formę przewlekłą, co potwierdzano poprzez wykrywanie DNA HHV-6 w bioptatach mięśnia sercowego pobieranych sukcesywnie w trakcie trwania objawów.
6.2.3. ENTEROWIRUSY
Enterowirusy, w odróżnieniu od B19V i HHV-6, należą do grupy „tradycyjnych” czynników etiologicznych ZMS. W ujęciu historycznym zakażenia o charakterze zarówno endemicznym, jak i epidemicznym powodowane były przez wirusy Coxsackie, ECHO oraz poliowirusy, a ZMS traktowano jako relatywnie częste powikłanie ostrego pierwotnego zakażenia objawowego (obok zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych). Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko poliomyelitis w latach 60. i 70. XX w. sprawiło, że poliowirusy praktycznie przestały się liczyć jako czynniki wywołujące ZMS. Zbiegło się to w czasie z ogólną poprawą stanu higieny w krajach europejskich i USA pod koniec lat 60., co doprowadziło do swego rodzaju zmiany w epidemiologii zakażeń enterowirusami; o ile w latach 50. i 60. zakażenia dotyczyły przede wszystkim dzieci, o tyle w następnych dekadach zaczęto opisywać zakażenia pierwotne enterowirusami niepoliomielitycznymi u osób dorosłych oraz u noworodków i niemowląt, dla których źródłem zakażenia były osoby dorosłe. Ostre ZMS jako powikłanie zakażenia pierwotnego wirusami Coxsackie B obserwowano przede wszystkim jako następstwo epidemii (jak na przykład epidemia zakażeń u noworodków w USA w 1956 r. lub europejska epidemia pleurodynii w 1965 r.). Spowodowane przez wirusy Coxsackie zapalenie mięśnia sercowego, potwierdzone badaniami wirusologicznymi, stwierdzano wówczas u 5–15% osób z uprzednimi objawami zakażenia pierwotnego, co dotyczyło zarówno dzieci, jak i dorosłych. W przypadkach ZMS obserwowanych poza epidemiami wywołanymi przez enterowirusy etiologię Coxsackie B stwierdzano na podstawie badań wirusologicznych u 1–5% chorych. Należy podkreślić, że w opisanych wyżej sytuacjach identyfikacja wirusów Coxsackie B jako czynnika