jest metabolizowany drogą enzymu CYP3A4 w wątrobie do nieaktywnego norfentanylu, a następnie wydalany przez nerki w ponad 90% w postaci nieaktywnych metabolitów. Jest dobrze tolerowany przez chorych z umiarkowaną niewydolnością wątroby i nerek. Stosowanie fentanylu drogą przezskórną i dożylną jest dość bezpieczne w przypadku zaawansowanej przewlekłej choroby nerek (stopnie 4–5) z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min. W porównaniu z morfiną, fentanyl wykazuje mniej nasilone działanie sedatywne i w niewielkim stopniu uwalnia histaminę, rzadziej powoduje nudności i zaparcie stolca.
Fentanyl podawany jest przezśluzówkowo i parenteralnie; drogą przezskórną stosowane są plastry przyklejane co 72 godziny, przy czym efekt przeciwbólowy po założeniu pierwszego plastra występuje po ok. 12 godzinach, a pełna skuteczność analgetyczna jest uzyskiwana po 2–5 zmianach plastrów. Fentanyl drogą przezskórną jest najczęściej zalecany u chorych leczonych wcześniej innymi opioidami III stopnia drabiny analgetycznej WHO, rzadziej u pacjentów nieuzyskujących skutecznej analgezji podczas podawania słabych opioidów, niekiedy u chorych nieleczonych uprzednio opioidami. Jeśli fentanyl stosowany jest w dwóch ostatnich grupach chorych, najczęściej zalecane jest podanie początkowo dawki odpowiednio 25 µg/godz. i 12 µg/godz. i dokładne monitorowanie stanu klinicznego pacjentów. Szczególną ostrożność należy zachować u chorych, u których występuje podwyższona temperatura ciała, ze względu na zwiększoną szybkość uwalniania leku.
W leczeniu bólu przebijającego dawka opioidu krótko działającego (o natychmiastowym uwalnianiu) podawanego drogą doustną stanowi zwykle 10–20% całkowitej dobowej dawki podawanego regularnie opioidu. W przypadku stosowania fentanylu o szybkim początku działania przeciwbólowego drogą przezśluzówkową obowiązuje zasada miareczkowania od najniższej dostępnej dawki danego produktu. Zasada ta dotyczy również zamiany opioidu o natychmiastowym uwalnianiu na fentanyl przezśluzówkowy, zamiany jednego produktu fentanylu na inny (w tym podawanych tą samą drogą, np. donosową), a także istotnych zmian leczenia bólu podstawowego (znaczna zmiana dawki opioidu podstawowego czy rotacja opioidów).
Tabela 2.2. Produkty fentanylu stosowane w leczeniu epizodów bólu przebijającego
W bólach przebijających podczas leczenia transdermalnym fentanylem i innymi opioidami stosować można produkty fentanylu o szybkim początku działania przeciwbólowego podawane drogą donosową lub tabletki podawane drogą podpoliczkową bądź podjęzykową (tabela 2.2). Podstawową zasadą stosowania przezśluzówkowych preparatów fentanylu jest miareczkowanie dawki. Oprócz rozpoczęcia leczenia bólu przebijającego, obowiązuje ono również przy zmianie rodzaju produktu fentanylu (np. z podawanego drogą podpoliczkową na donosową lub odwrotnie bądź różnych produktów podawanych drogą donosową), po zamianie z wcześniejszego podawania innych, tradycyjnych opioidów w terapii bólu przebijającego, np. krótko działających produktów morfiny czy oksykodonu, a także w sytuacji istotnej zmiany dawkowania opioidu czy rotacji opioidów w leczeniu bólu podstawowego. Należy również podkreślić, że według charakterystyki produktu leczniczego (ChPL) produkty fentanylu o szybkim początku działania zalecane mogą być wyłącznie chorym, którzy wykazują tolerancję na opioidy (dawka dobowa morfiny podawana drogą doustną 60 mg lub równoważna dawka morfiny podanej inną drogą bądź równoważna dawka innego opioidu, stosowane przynajmniej przez okres 7 dni). Podczas leczenia transdermalnym fentanylem w leczeniu bólu przebijającego można także podawać morfinę drogą doustną o natychmiastowym uwalnianiu lub innymi drogami (podskórną, dożylną).
5. Buprenorfina jest częściowym agonistą receptora opioidowego µ i antagonistą receptora opioidowego k. Siła działania buprenorfiny jest ok. 75 razy większa niż morfiny. W przedziale przeciwbólowych dawek terapeutycznych, tj. do ok. 15 mg/dobę, buprenorfina zachowuje się jak czysty agonista receptora opioidowego µ i nie wykazuje efektu pułapowego. Metabolity leku są wydalane w 70–80% drogą przewodu pokarmowego i w niewielkiej ilości przez nerki. Buprenorfina jest bezpiecznym opioidem u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i u pacjentów dializowanych. Szybko wchłania się przez błonę śluzową jamy ustnej i jest stosowana w postaci tabletek podjęzykowych podawanych co 6–8 godzin. Ze względu na znaczną lipofilność lek jest stosowany drogą transdermalną w postaci plastrów naklejanych na skórę co 72–96 godzin. Efekt przeciwbólowy w przypadku pierwszego plastra buprenorfiny występuje po ok. 12 godzinach. Podczas leczenia transdermalną buprenorfiną jako lekiem podstawowym w terapii bólu przebijającego najczęściej stosuje się morfinę drogą doustną bądź podskórną lub produkty fentanylu przezśluzówkowego o szybkim początku analgezji. Buprenorfina w postaci plastrów jest jedynym silnym opioidem dostępnym na druki recept Rp.
6. Tapentadol jest przedstawicielem nowej grupy analgetyków opioidowych o złożonym mechanizmie działania: wpływie agonistycznym na receptory opioidowe głównie µ i hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny w OUN. Dzięki złożonemu mechanizmowi analgezji tapentadol charakteryzuje efekt przeciwbólowy typowy dla opioidów i leków przeciwdepresyjnych z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Oprócz skutecznej analgezji, w tym u chorych z bólem neuropatycznym, tapentadol cechuje dobra tolerancja leczenia związana z: ograniczonymi, w porównaniu z innymi opioidami, działaniami niepożądanymi związanymi z wpływem na receptory opioidowe (szczególnie istotne w zakresie negatywnego wpływu na czynność przewodu pokarmowego); niewielkim ryzykiem interakcji z innymi lekami (metabolizm poza układem enzymów cytochromu P450); mniejszym potencjałem wywołania uzależnienia.
7. Metadon jest syntetycznym agonistą receptora opioidowego µ i k, antagonistą receptora NMDA i podwyższa poziom monoamin. Siła działania w porównaniu z morfiną podawaną drogą doustną wynosi 4–12 : 1. W stosunku do morfiny metadon powoduje mniej nasilone zaparcie stolca, nudności i wymioty. Może być bezpiecznie stosowany w przewlekłej niewydolności nerek i u chorych dializowanych. Ze względu na kompleksową farmakokinetykę, znaczne ryzyko interakcji lekowych i wydłużenie odcinka QT oraz możliwość wystąpienia hipoglikemii zalecane jest, aby leczenie metadonem prowadzone było przez lekarza doświadczonego w terapii bólu. Wskazane jest wykonanie badania EKG przed i w trakcie leczenia metadonem.
Lek stosuje się w postaci syropu (stężenie 1 mg/1 ml) drogą doustną co 8–12 godzin w dawce początkowej jednorazowej 2,5–5 mg. Zaleca się na początku nieprzekraczanie dawki dobowej 10 mg leku u chorych nieleczonych wcześniej innymi silnymi opioidami. U chorych, u których nie udaje się zapewnić właściwego efektu przeciwbólowego bądź występują nasilone działania niepożądane podczas leczenia innymi opioidami, należy rozważyć odpowiednio dodanie niskich dawek (zwykle początkowo 5–15 mg/dobę) metadonu do stosowanego równocześnie innego opioidu bądź zamianę całkowitą (rotację) na metadon. Poza leczeniem bólu przewlekłego metadon jest wykorzystywany w terapii uzależnienia od opioidów i zespołów abstynencyjnych.
Objawy niepożądane analgetyków opioidowych
Indywidualny układ receptorów opioidowych u każdego człowieka może być przyczyną różnego efektu przeciwbólowego opioidów oraz innego profilu i nasilenia działań niepożądanych. Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym jest zaparcie stolca, a także inne poopioidowe zaburzenia jelitowe. Od początku leczenia opioidami zwykle konieczne jest profilaktyczne stosowanie drogą doustną leków przeczyszczających (osmotycznych: makrogolu, laktulozy, samodzielnie bądź w skojarzeniu ze środkami drażniącymi: pochodnymi senesu, bisakodylem), a niekiedy drogą doodbytniczą, np. czopków glicerynowych. Rzadziej obserwowanymi objawami niepożądanymi opioidów są nudności i wymioty – w leczeniu najczęściej stosowane są metoklopramid, haloperidol i tietylperazyna.
Spośród innych niekorzystnych objawów opioidów należy wymienić senność, suchość w ustach, zaburzenia równowagi, świąd skóry, nadmierną potliwość, halucynacje,