w Gdańsku, Gdańsk 2003.
2. Farmakoterapia bólu przewlekłego
Wojciech Leppert
Wstęp
Ból stanowi jeden z najczęstszych objawów występujących u chorych na nowotwory oraz z innymi schorzeniami przewlekłymi, a zapewnienie jak najbardziej skutecznego postępowania przeciwbólowego, które jest niezbywalnym prawem każdego pacjenta i równocześnie podstawowym obowiązkiem każdego lekarza i pielęgniarki, pozwala na utrzymanie możliwie najwyższej jakości życia chorych i opiekunów [1]. Według Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (International Association Study of Pain, IASP) ból stanowi nieprzyjemne doznanie zmysłowe i doświadczenie emocjonalne, związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia. Ból można różnicować ze względu na:
• czas trwania (ostry – przewlekły);
• patomechanizm (receptorowy – neuropatyczny – mieszany);
• miejsce odczuwania (zlokalizowany – uogólniony).
Nieleczony lub nieskutecznie leczony ból stanowi czynnik, który przyczynia się do niekorzystnych zmian w funkcjonowaniu organizmu. Ból nasila objawy wstrząsu, pogarsza odporność organizmu i istotnie obniża jakość życia chorych, co w konsekwencji utrudnia bądź uniemożliwia prowadzenie skutecznego leczenia przeciwnowotworowego i zwiększa wielokrotnie koszty terapii. Ból może również powodować zaburzenia emocjonalne, psychotyczne i depresję [2]. Ból powinien być rozpatrywany i leczony w kontekście konkretnej sytuacji klinicznej, uwzględniającej stan ogólny chorego, inne objawy, schorzenia współistniejące oraz prowadzone leczenie choroby podstawowej; należy wziąć też pod uwagę aspekty pozamedyczne – problemy w sferze psychologicznej, socjalnej i duchowej pacjenta oraz opiekunów. U chorych na nowotwory częstość występowania bólu oceniana jest na 40–50% chorych w trakcie leczenia onkologicznego i 60–70% pacjentów w zaawansowanej chorobie nowotworowej [3]. W rozdziale przedstawiono standardy postępowania przeciwbólowego u chorych z bólem przewlekłym.
Patofizjologia bólu przewlekłego
Patofizjologia bólu obejmuje dwa główne mechanizmy. Pierwszy związany jest z mechanicznym lub/i chemicznym drażnieniem receptorów bólowych (nocyceptorów) i powoduje ból receptorowy (somatyczny, trzewny). Drugi mechanizm, niezależny od aktywacji receptorów bólowych, spowodowany jest uszkodzeniem somatosensorycznego układu nerwowego i klasyfikowany jest jako ból neuropatyczny.
Ból neuropatyczny cechują zjawiska hiperalgezji (zwiększonej wrażliwości na bodźce bólowe) i allodynii (wywołanie bólu przez bodźce, które w normalnych warunkach nie powodują bólu). Jest on często opisywany przez chorych jako palący, piekący czy rozrywający, towarzyszą mu często zaburzenia czucia bądź wrażenia podobne do przechodzenia prądu. Należy podkreślić, że ból neuropatyczny jest trudniejszy do leczenia w porównaniu z bólem receptorowym, w terapii tego ostatniego skuteczność analgetyków nieopioidowych i opioidów jest znacznie większa. Warto zauważyć, że obecnie ból somatyczny kostny wykazuje również cechy bólu neuropatycznego, stąd klasyfikowany jest jako ból z komponentem neuropatycznym.
Leczenie bólu przewlekłego, o ile jest to możliwe, powinno być skierowane na przyczynę, która go wywołuje, dzięki czemu można uzyskać trwałe jego ustąpienie i zapobiec innym powikłaniom.
Ból odczuwany przez chorych ze względu na okres występowania można podzielić na:
• ból stały, czyli podstawowy (background pain);
• ból przebijający (breakthrough pain), określany również jako ból epizodyczny (episodic pain) [4, 5].
Ból podstawowy występuje przez okres ponad 12 godzin w ciągu doby, natomiast ból przebijający definiowany jest jako napad silnego, o szybko narastającym natężeniu, najczęściej krótkotrwałego bólu, mimo skutecznie leczonego bólu podstawowego. Czas do wystąpienia maksymalnego nasilenia bólu przebijającego wynosi zazwyczaj kilka minut, a mediana czasu jego trwania ok. 30 minut, choć epizod bólu może trwać od kilkudziesięciu sekund do kilku godzin. W nowszych publikacjach ból epizodyczny rozpoznawany jest również u chorych z nieskutecznie leczonym bólem podstawowym, kiedy nie są podawane opioidy, bądź przy braku bólu podstawowego. Ból przebijający może występować bez określonej przyczyny, samoistnie (ból idiopatyczny, spontaniczny), może być również wyzwalany przez konkretny czynnik (ból incydentalny). Do bólu przebijającego nie jest zaliczany ból końca dawki (end of dose pain), występujący przed podaniem kolejnej dawki analgetyku stosowanego regularnie, który wymaga korekty leczenia bólu podstawowego [6].
Ból incydentalny można podzielić na:
• niezależny od woli pacjenta (niedobrowolny);
• zależny od woli chorego (dobrowolny), czyli wywołany przewidywalną i dobrowolną aktywnością chorych;
• ból proceduralny wywołany procedurami diagnostycznymi i terapeutycznymi oraz czynnościami higienicznymi.
Strategia leczenia bólu spontanicznego i incydentalnego niedobrowolnego polega na podaniu analgetyków o szybkim początku działania przeciwbólowego w chwili wystąpienia bólu w celu zapewnienia w jak najkrótszym czasie skutecznej analgezji. Do tego celu najczęściej stosuje się produkty fenylu o szybkim początku działania przeciwbólowego stosowane drogą przezśluzówkową (donosową, podpoliczkową lub podjęzykową). Z kolei w przypadku wystąpienia bólu wywołanego przewidywalną i dobrowolną aktywnością chorych bądź bólu proceduralnego należy zapobiec wystąpieniu bólu poprzez odpowiednio wcześniejsze zastosowanie dodatkowej dawki analgetyku. Do tego celu można zastosować leki opioidowe o natychmiastowym uwalnianiu, podawane drogą doustną bądź parenteralną (podskórną – najczęściej w warunkach domowych, dożylną – zwykle w warunkach oddziału) [7].
Leczenie farmakologiczne bólu przewlekłego
W postępowaniu przeciwbólowym stosuje się farmakoterapię i metody niefarmakologiczne.
W leczeniu bólu podstawowego (stałego) farmakoterapię należy prowadzić w sposób ciągły, aby utrzymać stałe stężenie terapeutyczne leków we krwi, a analgetyki podawać w regularnych odstępach czasowych najwygodniejszą dla chorego drogą, przy czym w miarę możliwości należy preferować doustną drogę podania analgetyków. Jeżeli jednak chory preferuje inną drogę podania lub kiedy leczenie drogą doustną nie jest możliwe, albo występują trudne do leczenia działania niepożądane, analgetyki podawane są innymi drogami. Wskazane jest stosowanie leków o długim czasie działania, w razie potrzeby (bóle przebijające) podaje się leki o szybkim początku analgezji i krótkim czasie działania przeciwbólowego. Częste bóle przebijające (powyżej 3 epizodów/dobę) stanowią wskazanie do rozważenia korekty leczenia bólu podstawowego. Należy monitorować skuteczność oraz zapobiegać i leczyć objawy niepożądane prowadzonej terapii przeciwbólowej.
Stosowanie leków przeciwbólowych oparte jest na schemacie drabiny analgetycznej opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO), według której analgetyki można podzielić na trzy grupy [8]:
1) na stopniu I znalazły się nieopioidowe leki przeciwbólowe: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol i metamizol;
2) kolejną grupę stanowią opioidy II stopnia drabiny analgetycznej WHO (słabe opioidy): tramadol, kodeina i dihydrokodeina;
3) do opioidów III stopnia (silne opioidy) zalicza się: morfinę, oksykodon, oksykodon/nalokson, fentanyl, buprenorfinę, tapentadol, metadon.
Leczenie polega na indywidualnym wyborze