dostępności terapeuty. Pacjent potrzebuje jasnych wytycznych co do tego, kiedy możne (a kiedy nie) kontaktować się z terapeutą poza sesjami. Musi wiedzieć, jak ma postąpić, kiedy zbliża się sytuacja kryzysowa, i do kogo może się zwrócić po pomoc, jeżeli jego terapeuta jest niedostępny (zob. rozdział 4, podrozdział Ograniczone powtórne rodzicielstwo). Zazwyczaj oprócz terapeuty w terapię zaangażowany jest jeszcze inny specjalista, członek grupy superwizji koleżeńskiej. Może on w razie potrzeby tymczasowo zastąpić terapeutę, na przykład w czasie urlopu czy choroby.
Fazy terapii
Terapia schematów stosowana w przypadku zaburzenia osobowości typu borderline nie przebiega według sztywno ustalonego protokołu leczenia, z którego wynikałoby, czym zajmować się na poszczególnych sesjach. W końcu taka terapia ma trwać kilka lat. Można jednak wyróżnić w niej wyraźne fazy, które opiszemy szczegółowo nieco dalej. Z punktu widzenia protokołu terapii schematów ważne jest, aby terapeuta wiedział, jak najlepiej reagować na poszczególne tryby. Dlatego też zdecydowaliśmy się, by po opisaniu technik terapeutycznych (rozdziały 5–8) poświęcić osobny rozdział sposobom radzenia sobie z każdym trybem w kolejnych fazach terapii (rozdział 9). W rozdziale 10 zajmiemy się osobno jej końcową fazą.
Wyróżniamy siedem odrębnych faz terapii, ale nie ma ustalonej sztywnej kolejności. Niektóre można pominąć, inne mogą się powtarzać. Oto fazy terapii schematów:
1. Faza wstępna i konceptualizacja przypadku.
2. Terapia objawów zaburzeń z osi I.
3. Radzenie sobie z kryzysem.
4. Interwencje terapeutyczne w odniesieniu do trybów schematów.
5. Leczenie traumy z dzieciństwa.
6. Zmiana wzorców zachowań.
7. Zakończenie terapii.
Faza wstępna i konceptualizacja przypadku
Faza wstępna terapii obejmuje mniej więcej od 6 do 12 sesji, w czasie których przeprowadza się pełny wywiad diagnostyczny. Służy on pozyskaniu od danej osoby szczegółowych informacji na temat jej problemów i dolegliwości. Terapeuta przeprowadza obszerny wywiad anamnestyczny i zaczyna przy tym poszukiwać relacji z rodzicami bądź opiekunami, a także możliwych zdarzeń, które mogą mieć związek z wytworzeniem się dysfunkcyjnych schematów. Potem, zanim przejdzie dalej, bierze jeszcze pod uwagę przeciwwskazania (zob. podrozdział (Przeciw)wskazania w rozdziale 2) oraz ocenia poziom funkcjonowania pacjentki i nasilenie objawów zaburzenia osobowości typu borderline. Wspólnie tworzą konceptualizację przypadku, opartą na modelu trybów schematów (zob. rozdział 2). Należy przedstawić pacjentom poszczególne tryby w kategoriach, które będą dla nich zrozumiałe i z którymi będą w stanie się utożsamić (zob. rycina 3.1).
Dalej w tej fazie terapii terapeuta pracuje nad budowaniem bezpiecznej i zdrowej relacji terapeutycznej z pacjentką. Jest to relacja ograniczonego powtórnego rodzicielstwa, czyli namiastka więzi rodzic – dziecko, w której terapeuta zapewnia pacjentce dużą dawkę bezpieczeństwa i wsparcia (zob. rozdział 4).
Rycina 3.1. Konceptualizacja przypadku Nory
Źródło: opracowanie własne.
Proces terapii osoby z zaburzeniem osobowości typu borderline rzadko rozpoczyna się od spokojnej konwersacji służącej zebraniu informacji i konceptualizacji przypadku. Możesz się spodziewać, że gromadzenie informacji będzie przypominało raczej szaleńczą jazdę kolejką górską niż spokojną przejażdżkę na łonie natury. Często już od pierwszego spotkania wyraźnie widać, że pacjentka nie czuje się najlepiej z myślą o nawiązywaniu produktywnej relacji z terapeutą i nie jest skłonna nad nią pracować. O tym, jak budować relację terapeutyczną i jak zbierać informacje, piszemy w kolejnych podrozdziałach.
Budowanie relacji i zbieranie informacji
Aby pacjentka czuła się bezpieczna i rozumiana już od pierwszej sesji, terapeuta powinien przyjąć postawę przyjazną, otwartą, musi się też wyzbyć chłodnego dystansu (zob. rozdział 4). Trzeba poświęcać dużo czasu bieżącym problemom danej osoby i okazywać jej empatię, kiedy mówi o swoich odczuciach. Terapeuta i pacjentka badają, jakie sytuacje są dla niej bodźcem wywołującym silne emocje. Przyglądają się temu, w jaki sposób pacjentka zazwyczaj radzi sobie z problemami i na ile jej metody pozwalają skutecznie te problemy rozwiązywać. Terapeuta dowiaduje się, czego dana osoba oczekuje od terapii i od niego samego, a także jakie są jej dotychczasowe doświadczenia terapeutyczne. Często zdarza się, że pacjenci przychodzą do nas z bagażem doświadczeń z rozmaitych rodzajów terapii, które przyniosły niewielkie efekty, a nawet wyrządziły szkody, na przykład w postaci zawiedzionego przez terapeutę zaufania (a niekiedy wykorzystania seksualnego). Terapeuta musi być świadomy tego, że pacjenci mogą z góry darzyć go nieufnością. Powinien wyjaśnić, w jakim stopniu terapia może zaspokoić ich oczekiwania, a także przedstawić obowiązujące w niej zasady (omówione w rozdziale 4).
Po sporządzeniu mapy historii życia pacjentki zostają na nią naniesione punkty, w których pojawiały się tryby schematów. Terapeuta analizuje, które doświadczenia życiowe z przeszłości przyczyniły się do występowania obecnych problemów. Na tym etapie można przeprowadzić krótkie ćwiczenie wyobrażeniowe w celu zbadania powiązań między przeszłością a teraźniejszością (zob. rozdział 5).
Pomiary
W trakcie pierwszych kilku sesji pacjentka wypełnia Kwestionariusz Schematów Younga (Young Schema Questionnaire – YSQ; Young, 1999) oraz inne kwestionariusze, co pozwoli terapeucie ocenić jej schematy i zbadać czynniki, które miały wpływ na ich uformowanie się. Później terapeuta omawia z nią wyniki. Kwestionariusz Postaw Rodzicielskich Younga (Young Parenting Inventory – YPI) może być pomocny w rozpoznaniu czynników, które wywarły wpływ na rozwój trybów. Z kolei Indeks Głębokości Zaburzenia Borderline (Borderline Personality Disorder Severity Index – BPDSI) to ustrukturalizowany wywiad pozwalający oszacować głębokość i częstotliwość objawów i zachowań charakterystycznych dla zaburzenia borderline oraz spełniających kryteria DSM-IV, które występowały u osoby badanej w ciągu ostatnich trzech miesięcy (Arntz i in., 2003; Giesen-Bloo i in., 2006; Giesen-Bloo, Arntz i Schouten, 2008).
Lista kontrolna zaburzenia osobowości typu borderline pokazuje, na ile objawy choroby były dla danej osoby obciążeniem przez ostatni miesiąc (Arntz i Dreessen, 1995; Giesen-Bloo i in., 2008). Kwestionariusz Przekonań w Zaburzeniach Osobowości (Personality Disorder Beliefs Questionnaire – PDBQ) zawiera podskalę z twierdzeniami szczególnie powiązanymi z borderline (Arntz, Dreessen, Schouten i Weertman, 2004). Z Kwestionariusza Przekonań Dotyczących Osobowości (Personality Beliefs Questionnaire – PBQ) wydzielono listę twierdzeń specyficznych dla zaburzenia borderline (Butler, Brown, Beck i Grisham, 2002). Ostatnio opracowano również Inwentarz Trybów Schematów (Schema Mode Inventory – SMI) oraz Inwentarz Trybów Younga i Atkinsona (Young Atkinson Mode Inventory – YAMI). Oba narzędzia ułatwiają rozpoznawanie trybów schematów (Lobbestael, van Vreeswijk, Spinhoven, Schouten i Arntz, 2008).
Przedstawienie założeń terapii
Kiedy proces diagnozowania zaburzenia osobowości