pozwalają na pomaganie klientom w radzeniu sobie z trudnymi emocjami. Istotnym wehikułem emocjonalnie znaczących doświadczeń w diagnozowaniu jest wykorzystywanie materiału emocjonalnie pobudzającego, dostępnego w tzw. testach wykonaniowych (performance), zabawowych oraz opowiadaniu historii (Handler, 2007). W takich okolicznościach informacja zwrotna ma większy wpływ, ponieważ jest powiązana z doświadczeniem klienta. Podsumowując, podejście oparte na diagnozowaniu terapeutycznym wpływa na przyswajanie informacji zwrotnych, co pomaga szczególnie dzieciom, które nie rozumieją swoich problemów i ich pochodzenia. W możliwym dla nich zakresie mogą zobaczyć siebie, własne trudności i reakcje dorosłych w powiązaniu ze sobą, co daje poczucie zrozumienia i zintegrowania często sprzecznych doświadczeń. Ponadto taki podmiotowy udział w diagnozowaniu sprzyja następnie akceptacji leczenia (Tharinger i in., 2009).
Ponadto warto podkreślić, że diagnozowanie jest nieodzownym elementem każdego procesu terapeutycznego, począwszy od konceptualizacji przypadku (zob. poprzednie podrozdziały) poprzez monitorowanie leczenia (śledzenie zmian w symptomach oraz innych właściwościach w kontekście pośrednich celów leczenia) do jego ewaluacji (końcowej i odroczonej).
Ogromną rolę w ocenie tego, czy poszczególne interwencje psychoterapeutyczne przynoszą pożądane efekty, odgrywają założenia paradygmatyczne psychoterapii oraz wynikające z nich założenia o czynnikach leczących i warunkach koniecznych do wystąpienia zmiany (Cierpiałkowska, 2007). Biorąc pod uwagę tę perspektywę (tamże), którą określić możemy perspektywą mikro, ponieważ dotyczy ona wielu sekwencji postępowania diagnostycznego w ramach jednej sesji psychoterapeutycznej, wydzielić można dwie głównie grupy szkół psychoterapeutycznych: skoncentrowane na procesie cyklicznego przechodzenia od świadomego do nieświadomego i odwrotnie (np. psychoanaliza, psychoterapia humanistyczna) oraz skoncentrowane na strukturze wzorców zachowania czy deficytach, które powinny być zmienione w drodze uczenia się (np. poznawczo-behawioralne czy skoncentrowane na rozwiązaniu). Konceptualizacja procesu zmiany wpływa na to, w jaki sposób oceniać się będzie bieżące zjawiska w przebiegu sesji terapeutycznych i w ślad za tym, jakie interwencje (np. wypowiedzi, zadania) w jakim celu terapeuta zastosuje. Na przykład w podejściach skoncentrowanych na procesie sekwencja rozpoczyna się od umożliwienia pojawienia się znaczących osobiście treści, na które psychoterapeuta reaguje dopasowaną do założeń paradygmatycznych interwencją (np. interpretacją) i obserwuje, jak reakcja ta wpływa na klienta. Diagnozowanie polega zatem na: 1) zidentyfikowaniu znaczącego materiału; 2) określeniu poziomu gotowości do przyjęcia interwencji; 3) rozpoznaniu, czy interwencja przyniosła uświadomienie, inaczej mówiąc – w jakim stopniu pod wpływem interwencji znaczący materiał został przekształcony (np. uspójniony z Ja czy poddany refleksji). Działania te opierają się na akceptacji naturalnej właściwości sytuacji, w której zachodzi diagnoza, jaką jest jej współkonstruowanie przez pacjenta i terapeutę (por. np. procesy przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowe), więc ogromną rolę w tym procesie odgrywają ciągle trenowane umiejętności samomonitorowania psychoterapeutów oraz zapewniania sobie przez nich wsparcia w postaci superwizji.
Diagnozowanie jako monitorowanie przebiegu oraz ewaluacja efektów leczenia mogą dotyczyć także działań prowadzonych z perspektywy makro, która pozwala założyć, że zmiana jest relatywnie niezależna od zaangażowania terapeuty i może być oceniana w zobiektywizowany sposób za pomocą nadających się do tego narzędzi diagnostycznych (testów). Punktem wyjścia diagnozowania są specyficzne wskaźniki zmiany zindywidualizowane dla danego pacjenta, ponieważ podkreśla się, że dopiero wtedy mają one wystarczającą użyteczność kliniczną i trafność diagnostyczną. Podejście to wpisuje się zarówno w standardy praktyki opartej na dowodach empirycznych, jak i w obszar oceny pomocy z punktu widzenia polityki zdrowotnej (Frick, Barry i Kamphaus, 2010).
Monitorowanie procesu odnosi się do stosowania wyników testów jako użytecznych informacji zwrotnych dla terapeuty (i czasem pacjenta) w trakcie psychoterapii, a ocena efektów dostarcza informacji o tym, jaki jest postęp klienta (Meier, 2014). Polega na częstym stosowaniu narzędzi, które pozwalają na regularne ocenianie symptomów związanych z diagnozą nozologiczną (np. lista objawów wskazujących na depresję; zob. Johnston i Gowers, 2005), ale także niekiedy procesów relacyjnych i intrapsychicznych (np. zdolność do rozwiązywania problemów czy kontrola emocji; zob. np. Ness i in., 2018). Klienci reagują na interwencje psychologiczne w bardzo różny sposób, dyskutują z klinicystą decyzje, czy kontynuować leczenie, zmienić je czy go zaprzestać, a dostęp do regularnej oceny przebiegu psychoterapii może dostarczyć terapeucie informacji o szerszym kontekście tych reakcji. Gdy odniesie on dane testowe do szerszej wiedzy teoretycznej oraz danych empirycznych, może na bieżąco dostosowywać swoje oddziaływania, aby zmniejszyć ryzyko porażki leczenia (Meier, 2014). Narzędzia stosowane w tym celu powinny być krótkie, ale umożliwiać zarówno badanie powagi trudności psychicznych, jak i wykrywać zmianę, co stawia przed nimi nieco inne niż standardowe wymagania psychometryczne, np. mniejsze znaczenie mają tutaj normy narzędzi, a rzetelność typu test–retest nie jest wskazana (Frick, Barry i Kamphaus, 2010; Hunsley i Mash, 2008). Ponadto wielokrotne stosowanie tego samego narzędzia może prowadzić do efektu reaktywnego uwrażliwienia pacjenta na określone symptomy (Meier, 2014), dlatego ważne jest też rozumienie wyniku w szerszym kontekście jego uzyskania.
6.5. Opiniowanie i orzecznictwo w sprawach dzieci i młodzieży
W specjalnych przypadkach diagnoza psychologiczna dzieci i młodzieży przyjmuje formę opinii (ekspertyzy psychologicznej) lub orzeczenia. Jest to szczególny rodzaj diagnozy skoncentrowanej na problemie, uwzględniającej kontekst społeczny i jednostkowy (Cierpiałkowska, Soroko i Sęk, 2016). Opiniowanie psychologiczne w sprawach dotyczących dzieci i młodzieży wykonuje się na użytek wymiaru sprawiedliwości lub oświaty. Opiniowanie na użytek prawa (działania prokuratury i sądów) podejmuje się na zlecenie sądów rodzinnych w zakresie spraw rozwodowych, opiekuńczych i nieletnich oraz na zlecenie prokuratury i sądów karnych w obszarze oceny wiarygodności psychologicznej małoletnich świadków. W sprawach rodzinnych celem diagnozy jest m.in. określenie relacji w rodzinie oraz analiza więzi dziecka z poszczególnymi jej członkami (rodzicami, rodzeństwem), a w sprawach dotyczących nieletnich – ocena przejawów i przyczyn niedostosowania społecznego oraz mechanizmów leżących u podłoża czynów karalnych, a także rokowania co do dalszego przebiegu funkcjonowania psychospołecznego nieletniego oraz wskazywania najwłaściwszych, w ocenie biegłych, środków psychokorekcyjnych o charakterze leczniczo-wychowawczym lub resocjalizacyjnym. Postępowanie z nieletnimi, oprócz aspektu klinicznej diagnozy, obejmuje oddziaływania z zakresu opieki i wychowania (Łucka i Stępnicka, 2011). Zadania biegłego w sprawach karnych dotyczących nieletniego są takie same jak w przypadku sprawcy dorosłego. Dotyczą one diagnozy stanu psychicznego i poczytalności sprawcy w czasie dokonywania czynu oraz oceny stanu psychicznego w trakcie badania i zdolności do udziału w toczącym się postępowaniu prawnym. Dodatkowo diagnozie podlega ocena prawdopodobieństwa ponowienia czynu. Szerzej o szacowaniu ryzyka powrotu do przestępczości nieletnich piszą Beata Pastwa-Wojciechowska i Iwona Grzegorzewska w rozdziale 18 niniejszego podręcznika, a o roli psychologa klinicznego w opiniowaniu małoletnich świadków – Monika Zielona-Jenek w rozdziale 26.
Wymogi formalne i merytoryczne dotyczące opinii psychologiczno-sądowych w sprawach dotyczących dzieci i młodzieży są uregulowane prawnie (art. 200 i 201 k.p.k. oraz art. 285 § 1 k.p.c.; Zarządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 1 lutego 2016 r. w sprawie ustalenia standardów metodologii opiniowania w opiniodawczych zespołach sądowych specjalistów, Dz.U. z 18 lutego 2016 r., poz. 76). Formalnie psychologiczna opinia sądowa powinna składać się z części diagnostycznej zawierającej wyniki badań i ich interpretację oraz części podsumowującej stanowiącej odpowiedź na zapytania organu procesowego. Język opinii powinien być jasny i zwięzły, zrozumiały dla potencjalnego odbiorcy, a odpowiedź na pytania