opracowanie własne.
Okres przedszkolny i wczesnoszkolny
Doświadczenia Amelii w relacjach z matką i ojcem spowodowały powstanie schematów poznawczych, z których wywodzą się przekonania kluczowe o niezasługiwaniu na miłość (np. „nie da się mnie kochać”, „jestem gorsza, mniej ważna niż Monika”), a także przekonania o bezradności (np. „jestem słaba”, „nie kontroluję siebie i innych”, „nie potrafię”). Z tymi przekonaniami dziewczynka weszła w okres szkolny i wczesnej adolescencji, w którym z jednej strony zaczęła odnosić sukcesy, bo jest bardzo zdolna i pilna (np. wysokie oceny, wygrywanie olimpiad przedmiotowych), z drugiej zaś matka stawiała jej coraz większe wymagania i nasilała represyjny kontrolująco-odrzucający styl pełnienia funkcji rodzicielskiej. Amelia była przymuszana do dodatkowych zajęć szkolnych i pozaszkolnych; odmowa robienia czegoś więcej była traktowana jako przejaw lenistwa; dziewczynka była często karana, np. pozbawianiem dostępu do telefonu czy możliwości wyjścia z domu; nieustająco kontrolowana (matka sprawdzała kilka razy dziennie uzyskane oceny przez nią oceny) i „wypunktowywana” negatywnie (A). Bez względu na osiągane sukcesy była krytykowana lub zachęcana do większego wysiłku i podjęcia się trudniejszych wyzwań. W porównaniu z siostrą wypadała zawsze gorzej, Monika uzyskała status „idealnej córki”, Amelia zaś – córki, która przysparza rodzinie tylko problemów, „niszczy ją” (PRZEKONANIA RODZICÓW). Zamiast zapewnić jej opiekę i wsparcie, rodzice nadal nie widzieli jej starań i przeciążenia dodatkowymi zajęciami; pomijali skargi i informacje o tym, że jest jej trudno; nie rozumieli jej problemów w kontaktach z rówieśnikami. Amelia coraz częściej wchodzi w konflikty z matką, zamiast płakać, krzyczy ze złości, prowokuje matkę, robiąc na złość siostrze lub odkładając robienie różnych rzeczy. Nie potrafi poradzić sobie ze stresem i negatywnymi emocjami (MECHANIZM). Kiedy już nie może wytrzymać, bo wszystko jest bez sensu, nacina się lub wybiega z klasy i uderza ręką w ścianę (P). Wtedy „przestaje boleć” (C). Samookaleczanie się przeraża matkę, zwiększa jej koncentrację na Amelii, mobilizuje męża/ojca do zainteresowania się sprawami córki (WZMOCNIENIE SYMPTOMU). Matka wydaje się osobą lękowo-kontrolującą, przeciążoną obowiązkami rodzicielskimi i osamotnioną, co wynika z braku zaangażowania męża w pełnienie roli rodzicielskiej (ryc. 6.10).
RYCINA 6.10. Tworzenie się patomechanizmu eksternalizacji problemów i jego konsekwencje
Źródło: opracowanie własne.
Amelia weszła już w okres dorastania, dla którego charakterystyczne są próby separowania się i uniezależniania od rodziców na rzecz bliższych kontaktów z rówieśnikami. W tym czasie pojawiają się próby przejęcia kontroli nad innymi, zaznaczenia własnej dominacji i okazywania siły. Amelia nie jest w stanie utrzymać bardziej stabilnych relacji z rówieśnikami, w konsekwencji nie może czerpać od nich wsparcia i pomocy. Rówieśnicy budzą w niej sprzeczne uczucia: raz chce się do nich zbliżyć, innym razem izoluje się bądź jest krytyczna i wyniosła. Jej zmienność w nastrojach i zachowaniu jest dla rówieśników zauważalna; sami nie czują się z nią zbyt pewnie.
Okres wczesnej adolescencji
Ponieważ w tym okresie niektóre schematy poznawcze mogą się stabilizować, dlatego należy przyjąć, że różne sytuacje interpersonalne (z matką, koleżankami, chłopakiem), nawet te stosunkowo neutralne, mogą być przez Amelię spostrzegane i interpretowane przez pryzmat zniekształceń poznawczych, tj. wskazane już przekonania kluczowe i pośredniczące typu „nie da się mnie kochać”, „nie jestem dla nikogo ważna”, „jestem gorsza od siostry i innych” (za czym kryje się także „jestem lepsza od nich”), „po nich nie mogę się niczego dobrego spodziewać”, „nigdy mnie nie uznają”, „bez sensu się starać o nich”. Trwające latami próby zdobycia uwagi i bliskości z rodzicami nie powiodły się; większą nadzieję wzbudzają chłopak i niektóre koleżanki z klasy. Dlatego doszło do przeformułowania postawy, co prawdopodobnie jest związane ze zmianą w przekonaniach pośredniczących i postawie wobec innych. Zamiast „jeśli będę się starać i ich nie zawiodę, zostanę nagrodzona”, pojawia się w adolescencji myśl: „jeśli pokażę im swoją siłę i nieustępliwość, skontroluję ich” albo „jeśli nie ustąpię, to co mi zrobią”. Zachowania opozycyjno-buntownicze wprawdzie dają poczucie siły, ale jednocześnie rodzą poczucie winy u Amelii (utrata bliskości). Aktywowane przekonaniami kluczowymi automatyczne myśli, np. „oni są do niczego” lub „już nigdy nic od nich nie dostanę”, pobudzają lęk, smutek, żal, którym towarzyszą określone strategie interpersonalne (izolowanie się lub walka) oraz reakcje fizjologiczne i somatyczne (zniechęcenie, zmęczenie). Zarazem aktywowanie automatycznej myśli „i tak będzie coś źle”, „przecież i tak im nic nie pasuje” może powodować wściekłość i złość, zachowania buntownicze i prowokacyjne (np. wszczynanie kłótni), co z kolei może nasilać poczucie winy lub lęku – uczuć, z którymi Amelia nie radzi sobie, co powoduje okaleczanie się.
Cele terapii uzgodnione z Amelią dotyczyły treningu radzenia sobie z negatywnymi emocjami, zwłaszcza złością, oraz zmiany sposobu myślenia o sobie.
Cele terapii rodziców – rodzice uznali, że problem leży po stronie córki, nie widzieli konieczności zmiany swoich zachowań w relacji z Amelią i stylu sprawowania funkcji rodzicielskich.
6.3.3. Diagnoza w podejściu psychodynamicznym – mechanizm i aktywowanie się zaburzeń psychicznych i zachowania
Koncepcje psychodynamiczne zaburzeń psychicznych i zachowania są pod wieloma względami bardzo zróżnicowane. Założenia jednych koncepcji są bardziej zbliżone do klasycznego, popędowego ujęcia rozwoju psychoseksualnego, natomiast drugich – do współczesnych ujęć kształtowania się struktury psychicznej jako procesu uwewnętrzniania i przekształcania się intrapsychicznych reprezentacji relacji ze znaczącymi osobami na kolejnych etapach życia (zob. Cierpiałkowska, Groth i Jóźwiak, 2017a). Przedstawiciele tej pierwszej grupy często wyrażali obawy, że diagnozowanie spowoduje nadmierne uproszczenia w wyjaśnianiu indywidualnej dynamiki intrapsychicznych konfliktów i wzbudzanych nimi mechanizmów obronnych oraz w rozumieniu patomechanizmu symptomów pacjenta, podczas gdy zwolennicy drugiej nie tylko podkreślali pozytywne znaczenie działań diagnostycznych w procesie uczenia się przyszłych terapeutów rozumienia owych patomechanizmów, ale przede wszystkim uznali diagnozowanie za niezbędne i konieczne w przypadku krótkoterminowej psychoterapii psychodynamicznej (np. Fleming i Patterson, 1993; Summers i Barber, 2014; Winters, Hanson i Stoyanova, 2007). Krótkoterminowa psychoterapia może być efektywna tylko wówczas, zdaniem Davida Malana (1980), gdy terapeuta w miarę szybko postawi trafne hipotezy o istocie konfliktu ogniskowego, leżącego u podłoża symptomów zaburzenia zgłoszonych przez osobę rozpoczynającą psychoterapię.
Wprawdzie Sigmund Freud nie użył terminu „opracowanie przypadku”, ale idiograficzny opis pacjentki Dory (Idy Bauman) można potraktować jako pierwowzór diagnozy wyjaśniającej w psychoanalizie. Od współczesnych modeli opracowania przypadku w różnych koncepcjach zaburzeń psychicznych wymaga się respektowania konkretnych standardów obowiązujących w badaniu naukowym (zob. podrozdz. 6.2). I tak, w podejściu psychodynamicznym zakłada się, że osobowość jest dynamiczną strukturą charakteryzującą się nieuchronnym konfliktem między przeciwstawnymi siłami psychicznymi oraz nieświadomymi mechanizmami obronnymi stosowanymi w celu uniknięcia lub złagodzenia wynikającego z konfliktu dyskomfortu psychicznego (Freud 1905/2001). W konsekwencji zwolennicy freudowskiej psychoanalizy wskazują, że niezbędnym wymogiem dla trafnego i użytecznego opracowania przypadku jest opisanie funkcjonowania człowieka w zakresie: 1) sprzecznych, pozostających w konflikcie pragnień, potrzeb lub motywów; 2) nasilenia niepokoju lub dystresu będącego skutkiem