jednostek klinicznych, zwłaszcza zaburzeń lękowych Philipa Kendalla i Kristiny Hedtke (2006), a klinicysta i terapeuta pracujący w podejściu integracyjnym prawdopodobnie sięgną po opracowania Paula Stallarda (2005). Aktualnie w diagnozie różnicowej klinicyści często odnoszą się do podziału zaburzeń psychicznych i zachowania na internalizacyjne i eksternalizacyjne, które mogą być podstawą wdrożenia określonych oddziaływań terapeutycznych (Achenbach i Ndetei, 2012; szerzej zob. rozdz. 2).
6.3. Kliniczna diagnoza wyjaśniająca dla celów terapeutycznych
Diagnoza wyjaśniająca patomechanizm i patogenezę zaburzenia psychicznego i zachowania u dzieci i młodzieży to wynik procesu zbierania, oceniania i tworzenia pozyskanych informacji przygotowany w formie ustnego i/lub pisemnego raportu. Klinicysta porządkuje zdobyte dane na podstawie uznanych przez siebie zasad i reguł organizowania, które wynikają z przyjętego paradygmatu. Zarówno proces postępowania diagnostycznego, jak i jego wynik w postaci raportu w klinicznej literaturze anglojęzycznej często nazywany jest konceptualizacją przypadku (case formulation, case conceptualization). Aktywność ta podejmowana jest we współpracy klinicysty i osoby badanej (rodziców i dziecka), w celu trafnego wyboru najskuteczniejszej formy terapii, możliwej do zaakceptowania przez pacjenta. Proces diagnozowania nie kończy się wyborem metody leczenia, jest kontynuowany tak długo, jak długo trwa terapia pacjenta. W konsekwencji często wyodrębnia się w diagnozie wyjaśniającej tę, która jest podstawą wyboru metody leczenia (pomocy psychologicznej), i tę, która jest kontynuowana w procesie leczenia (np. Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012; Persons, 2008; Robey i Fulkerson, 2015).
W tej części rozdziału przedstawimy różne podejścia w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży do diagnozy wyjaśniającej patomechanizm i patogenezę zaburzeń psychicznych i zachowania. Klasyczne ujęcia wywodzą się z różnych koncepcji i modeli rozumienia psychospołecznej natury jednostki/dziecka: podejścia psychodynamicznego, poznawczo-behawioralnego czy humanistyczno-egzystencjalnego, natomiast te aktualnie dominujące często nawiązują do podejść transteoretycznych, integracyjnych lub eklektycznych w psychoterapii i psychologii osobowości (np. Finch, Lochman, Nelson i Roberts, 2012; Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011).
6.3.1. Konceptualizowanie przypadku w modelach integracyjnych
Podejście integracyjne w psychologii osobowości i psychopatologii jest bardzo zróżnicowane, ponieważ obejmuje odmienne pod względem założeń modele wyjaśniające mechanizmy ludzkich zachowań, co znajduje odzwierciedlenie w konceptualizacji przypadku. Integracja wiedzy psychologicznej o mechanizmach funkcjonowania jednostki może zachodzić na różnych poziomach, z wykorzystaniem rozmaitych kryteriów, najczęściej na płaszczyźnie teoretycznej, na podstawie stosowanych metod badawczych oraz wyników badań w obszarze psychologii stosowanej (evidence based practice, EBP). Każdy integracyjny model konceptualizowania przypadku musi wskazać założenia, które stanowią podstawę wnioskowania i organizowania informacji o patomechanizmie i patogenezie oraz umożliwić stworzenie względnie spójnego wyjaśnienia utrzymywania się symptomów konkretnego zaburzenia psychicznego i/lub zachowania. Integracja na poziomie teoretycznym to próby łączenia założeń, które leżą u podstaw różnych paradygmatów, np. pochodzących z psychologii psychodynamicznej i poznawczo-behawioralnej; na poziomie metod – koncentruje się ona na diagnozie funkcjonalnej, czyli pokazaniu zależności między różnymi cechami i właściwościami jednostki i jej środowiskiem społecznym (czynniki ryzyka i zasoby) a ujawnianymi objawami; na poziomie wyników badań EBP istotna jest wiedza o trajektoriach rozwoju określonych zaburzeń, które są efektem odmiennych interakcji czynników biopsychospołecznych na różnych etapach życia (z odniesieniem ich do badań nad efektywnością terapii) (np. Henderson i Martin, 2014; Manassis, 2015).
Współcześnie obserwuje się stopniowe odchodzenie od stosowania pojedynczej diagnozy (single-diagnosis approach) na rzecz podejścia transdiagnostycznego, polegającego na identyfikacji powszechnych i podstawowych nieadaptacyjnych właściwości i procesów temperamentalnych, poznawczych, emocjonalnych, interpersonalnych i behawioralnych, które leżą u podstaw psychopatologii (Harvey, Watkins, Mansell i Shafran, 2004), i ich uwzględniania w procesie leczenia (Barlow, Allen i Choate, 2004). Podejście to wymusza zmianę paradygmatu, ponieważ stosuje się je bez dostosowywania procedury do konkretnych diagnoz (McEvoy, Nathan i Norton, 2009) i jako takie działa poza tradycyjnymi granicami diagnostycznymi zawartymi w DSM (APA, 2013) lub ICD (WHO, 1992). Podejście transdiagnostyczne jest bardziej zgodne z the Research Domain Criteria (RDoC), stworzonym jako alternatywa dla tradycyjnych klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
Transdiagnostyczne modele psychopatologii, zdaniem Susan Nolen-Hoeksemy i Edwarda Watkinsa (2011), koncentrują się na poszukiwaniu i odkrywaniu fundamentalnych procesów i czynników ryzyka, leżących u podstaw kształtowania się wielu zaburzeń psychicznych, oraz próbują wyjaśnić zjawisko współwystępowania dwóch i więcej jednostek klinicznych, co sprzyjać ma trafniejszej diagnozie klinicznej i efektywniejszym metodom leczenia. U podstaw dociekań teoretycznych i działań klinicznych leżą trzy założenia. Po pierwsze, opisane w systemach klasyfikacyjnych różne zaburzenia psychiczne nie mają charakteru specyficznego, ponieważ ich poszczególne symptomy nie są jakościowo różnymi fenomenami i mają charakter ciągły (dymensjonalny); z różnym nasileniem występują zarówno w wielu jednostkach klinicznych, jak i populacji ludzi zdrowych psychicznie (Kotov i in., 2017; Kotov, Krueger i Watson, 2018). Na przykład osłabiona kontrola negatywnych emocji lub jej brak jest objawem obecnym w wielu zaburzeniach zachowania i nastroju, co więcej – okresowo może wystąpić i być rozpoznawana u zdrowych psychicznie dzieci i młodzieży (zob. APA, 2013). Po drugie, gromadzenie wiedzy o wspólnych procesach psychicznych u podłoża różnych zaburzeń psychicznych i zachowania pozwala na zrozumienie zjawiska współwystępowania dwóch i więcej jednostek klinicznych u jednej osoby. W wielu badaniach potwierdzono współwystępowanie depresji z zaburzeniami lękowymi u dzieci i młodzieży (zob. Brady i Kendall, 1992; Cummings, Caporino i Kendall, 2014). Po trzecie, jeśli czynnik transdiagnostyczny jest przyczynowo związany z dwoma lub większą liczbą zaburzeń, to działania diagnostyczne nie muszą obejmować całego spektrum różnych zaburzeń psychicznych, a koncentrować się jedynie na ich wspólnych cechach (zob. Chu, 2012; Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011). Skutkuje to konkretnymi oszczędnościami, nie tylko wynikającymi z obniżenia kosztów szeroko rozumianych usług medycznych, lecz także związanymi z kształceniem specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego.
W postępowaniu diagnostycznym zgodnym z założeniami heurystycznego modelu transdiagnostycznego psychopatologii klinicysta powinien uwzględnić czynniki i procesy biologiczne, środowiskowe i właściwości psychiczne, które pozostają we wzajemnych interakcjach (ryc. 6.5). Ponieważ są one niespecyficzne dla konkretnego zaburzenia psychicznego, dlatego wyodrębniono moderatory, które mają decydujące znaczenie dla kierunku i siły związku między czynnikami dystalnymi i proksymalnymi. Identyfikacja moderatorów ma duże znaczenie praktyczne, pozwala bowiem określić warunki, w których jakaś zależność między czynnikami ryzyka u dzieci występuje, i odróżnić je od warunków, w których ona zanika. Moderatory zatem wskazują, jakie rozpoznane w indywidualnych przypadkach transdiagnostyczne czynniki ryzyka doprowadzą do powstania konkretnych objawów. Moderatory wywołują symptomy poprzez 1) zwiększenie znaczenia czynników proksymalnych; 2) ukształtowanie się dezadaptacyjnych reakcji na podstawie warunkowania klasycznego lub instrumentalnego; 3) wzmocnienie siły działania niektórych bodźców środowiskowych lub podmiotowych (Nolen-Hoeksema i Watkins, 2011).
RYCINA 6.5. Założenia heurystycznego modelu transdiagnostycznego zaburzeń psychicznych
Źródło: