na podstawie ich odniesienia do przekonań, przeżyć i zachowań charakterystycznych dla wieku rozwojowego oraz warunków społeczno-kulturowych i duchowych, w jakich przebiega proces wychowania i kształcenia.
Postępowanie diagnostyczne, którego celem jest sformułowanie diagnozy różnicowej, polega na zebraniu informacji o: 1) różnych stanach mentalnych, emocjonalnych, motywacyjnych; 2) sposobach doświadczania siebie, rówieśników i innych dorosłych ludzi; 3) sposobach funkcjonowania społecznego – w rodzinie (w relacjach z rodzeństwem), szkole i grupach rówieśniczych, które klinicysta porównuje z różnymi symptomami opisanymi w klasyfikacjach medycznych i psychologicznych (psychopatologicznych) i w zależności od stopnia podobieństwa objawów, ich liczby, nasilenia i czasu trwania stawia hipotezę o wystąpieniu konkretnej jednostki klinicznej lub jej współwystępowaniu z innymi zaburzeniami psychicznymi (Morrison, 2012; Nesse i Stein, 2012) (zob. tab. 6.2 dalej).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.3. Diagnoza różnicowa zaburzeń psychicznych i zachowania u Amelii
Na podstawie odniesienia objawów zaburzeń psychicznych i zachowania u AmeIii do obrazu klinicznego zaburzeń w ICD-10 (1998) oraz ICD-11 (zob. Reed, First, Kogan, Hyman, Gureje i Scixena, 2019) rozpoznano u dziewczynki zaburzenie opozycyjno-buntownicze (F91.3 i 6C90) oraz mieszane zaburzenie zachowania i emocji (F92.8).
Zaburzenie opozycyjno-buntownicze – objawy:
• przeciwstawianie się prośbom, poleceniom rodziców (autorytetom);
• wszczynanie kłótni i awantur w sytuacji niezaspokojenia jakiejś prośby lub żądania;
• niechęć do współpracy i zachowania prowokacyjne wobec rodziców i rówieśników;
• częste wpadanie w złość i reagowanie rozdrażnieniem;
• obwinianie innych za niepowodzenia;
• mściwe i oskarżające zachowania wobec siostry.
Mieszane zaburzenia zachowania i emocji – objawy:
• lęk, nadmierne obawy;
• zmienność nastroju;
• lęk społeczny (izolowanie się);
• myśli samobójcze;
• hipochondria.
Cierpienie Amelii było najbardziej związane, chociaż nie zawsze potwierdzane, z poczuciem nieradzenia sobie z doświadczanymi negatywnymi emocjami oraz lękami i poczuciem własnej nieadekwatności w kontraktach z rówieśnikami.
Rodzice Amelii byli najbardziej zaniepokojeni samookaleczaniem się córki. Podkreślali też trudności w radzeniu sobie z jej agresywnymi, prowokacyjnymi zachowaniami, przeciwstawianiem się ich poleceniom oraz brakiem możliwości kontrolowania jej zachowań.
Oprócz porównania funkcjonowania osoby z matrycą symptomów tworzących konkretne jednostki kliniczne stosuje się także ocenę głębokości zaburzenia na wielu wymiarach. Na przykład w DSM-5 (2013) wykorzystuje się dwa poziomy przekrojowych pomiarów objawów u dorosłych i dzieci (zob. Sekcję III Nowe metody i modele). Skala przekrojowa oceny objawów – poziom 1, wersja dla rodziców/opiekunów dzieci w wieku 6–17 lat, zawiera 25 pytań, które służą ocenie 12 domen na 5-stopniowej skali, takich jak: objawy somatyczne, problemy ze snem, nieuwaga, depresja, gniew, irytacja, mania, lęk, psychozy, problemy ze snem, nawracające myśli i zachowania, używanie substancji psychoaktywnych oraz myśli i próby samobójcze (skala 3-stopniowa). Decyzję o konieczności prowadzenia dalszych badań na poziomie 2 – ocena szczegółowa głębokości i zakresu konkretnego objawu – podejmuje się na podstawie wyników poziomu 1. Jeśli badany uzyska chociaż jeden znaczący wynik na poziomie 1, wówczas należy zastosować zalecenia z poziomu 2, które wskazują na konkretne narzędzia do pomiaru ciężkości (nasilenia) owego objawu (zob. tamże, tab. 2, s. 736). Ocena głębokości i przenikania objawów do różnych obszarów funkcjonowania dziecka umożliwia podjęcie bardziej trafnej decyzji o rodzaju terapii oraz osiąganych postępach w jej przebiegu.
Zebrane informacje o funkcjonowaniu psychospołecznym dziecka, zwłaszcza gdy pochodzą z różnych źródeł, nie zawsze są zbieżne, czasami wręcz sprzeczne, np. dziecko przez nauczycieli jest oceniane jako dobrze przystosowane i współpracujące, a przez rodziców jako kłótliwe, wszczynające awantury z rodzeństwem i przeżywające wiele negatywnych emocji. Informacje z wielu źródeł mają szczególną wartość diagnostyczną, z jednej strony bowiem mogą potwierdzać hipotezę o wystąpieniu konkretnego zaburzenia psychicznego, z drugiej zaś zachęcać do stawiania różnych hipotez, które zostaną zweryfikowane na podstawie większej liczby danych. Zawsze są one rozpoznawane i klasyfikowane jako znaczące lub nieznaczące klinicznie i następnie porównywane z matrycą, czyli jednostkami zaburzeń psychicznych i zachowania opisanymi w klasyfikacjach medycznych i psychologicznych. Może się okazać, że osoba diagnozowana cierpi z powodu więcej niż jednego zaburzenia psychicznego (ryc. 6.4).
RYCINA 6.4. Etapy podejmowania decyzji w diagnozie różnicowej u dzieci i młodzieży
Źródło: opracowanie własne.
Oprócz kryteriów włączenia symptomu do konkretnej jednostki klinicznej stosuje się także kryteria wyłączenia, które wskazują na konieczność rozważenia innych hipotez. Michael First (2016) zwraca uwagę na główne źródła trudności w różnicowaniu zaburzeń psychicznych od stanu zdrowia fizycznego dzieci, młodzieży i dorosłych. Na płaszczyźnie ogólnomedycznej są to przede wszystkim następujące powody: 1) objawy zaburzeń psychicznych i niektórych stanów ogólnomedycznych mogą być takie same (np. zaburzenia uczenia się mogą być spowodowane depresją albo chorobą somatyczną); 2) niektóre początkowe objawy choroby somatycznej mogą być bardzo podobne do objawów konkretnego zaburzenia psychicznego (np. halucynacje wzrokowe mogą wystąpić przy guzie mózgu); 3) związki między chorobami somatycznymi a stanem psychicznym są bardzo złożone; na różnych etapach wielu chorób mogą pojawić się objawy, które są takie same jak w zaburzeniach psychicznych (np. choroby nerek mogą wpływać bezpośrednio na stan ośrodkowego układu nerwowego, OUN); 4) istotne są też nastawienia klinicystów z placówek zdrowia psychicznego na identyfikowanie objawów jako wskaźników zaburzenia psychicznego, a nie choroby somatycznej.
Podobnie jak w przypadku dorosłych, u dzieci i młodzieży może wystąpić więcej niż jedno zaburzenie psychiczne i zachowania. Podejście dymensjonalno-kategorialne sprzyja stawianiu tzw. podwójnej diagnozy (dual diagnosis; Reed i in., 2019). Etapy postępowania diagnostycznego i decyzje diagnostyczne w przypadku podwójnej diagnozy są podobne do tych obecnych w diagnozie różnicowej jednego zaburzenia psychicznego.
6.2.3. Psychologiczne modele opisowe
Oprócz klasyfikacji medycznych zaburzeń psychicznych, służących do rozpoznania występujących u dziecka lub adolescenta symptomów, klinicysta często sięga do fenomenologicznych (idiograficznych) opisów obrazów klinicznych zaburzeń psychicznych, które są przedstawione w różnych koncepcjach psychologicznych. Jedna z pierwszych publikacji zawierających zarówno opisy obrazu klinicznego, jak i próbę klasyfikacji zaburzeń psychicznych w dzieciństwie dokonała Anna Freud w książce pt. Normality and Pathology in Childhood (1965). Obrazy kliniczne różnych zaburzeń powstały na podstawie nie tylko rozmów i obserwacji dzieci, lecz także innych źródeł – od rodziców, wychowawców. Fenomenologiczne opisy różnych zaburzeń psychicznych i zachowania pokazywały, że objawy i trudności ujawniane przez dzieci i młodzież są inne od tych występujących u dorosłych. Freud postulowała konieczność diagnozowania problemów psychicznych u dzieci nie tyle na podstawie symptomów,