diagnozie odwołującej się do założeń psychopatologii rozwojowej (zob. rozdz. 5) klinicyści, zdaniem Kathariny Manassis (2015, s. 9), dokonują syntezy informacji pozyskanych z różnych źródeł na temat interakcji czynników biologicznych, psychicznych, społecznych i duchowych dziecka zarówno tych występujących aktualnie, jak i tych pojawiających się na różnych etapach życia. Syntetyzowanie wyników badań odbywa się dzięki przyjęciu przez badającego pewnej formuły organizującej wiedzę we względnie spójne tezy. Istotne jest, aby owa formuła uwzględniała aktualne wyniki badań nad trajektoriami rozwoju dzieci i młodzieży z różnymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania. W modelu tym przyjmuje się, że klinicysta dla trafnego opracowania diagnozy wyjaśniającej, obok aktualnej wiedzy z zakresu EBP, powinien dysponować wiedzą z psychologii rozwojowej, chociaż nie musi być ekspertem od wszystkich aspektów prawidłowego i nieprawidłowego rozwoju dziecka w cyklu życia (ryc. 6.6).
RYCINA 6.6. Diagnoza integracyjna dynamiczna w modelu podatność–stres z uwzględnieniem czynników ryzyka i zasobów
Źródło: opracowanie własne na podstawie założeń Manassis, 2014; Henderson i Martin, 2014.
Chociaż zalecenia są wyraźne, to w psychologii klinicznej i psychopatologii nie dysponujemy zbyt wieloma całościowymi badaniami nad ścieżkami rozwoju konkretnych zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Jeszcze mniej jest badań nad sposobami ich wykorzystania w integrowaniu danych i diagnozowaniu wyjaśniającym ich patomechanizm i uwarunkowania oraz efektywność leczenia (zob. Waschbusch, Fabiano i Pelham, 2012).
Wyróżnione w modelu czynniki ryzyka i zasoby indywidualne – biologiczne, psychologiczne, środowiskowe i duchowe – w zależności od czasu ich wystąpienia pogrupowane na dystalne, proksymalne i moderatory, tworzą podstawę do formułowania diagnozy całościowej, która nie zawsze jest konieczna. Klinicyści w postępowaniu diagnostycznym, zdaniem Manassis (2015), mogą korzystać z tabel, które umożliwiają porządkowanie wiedzy, napływającej z różnych źródeł o osobie diagnozowanej. Poniżej przedstawiamy przykładową tabelę zawierającą siatkę umożliwiającą opracowanie przypadku Amelii (tab. 6.1).
TABELA 6.1. Siatka aspektów uwzględnionych w opracowaniu przypadku Amelii w modelu integracyjnym
Źródło: opracowanie własne.
Przystępując do opracowania zebranych o dziecku, pochodzących z różnych źródeł rodzinnych i pozarodzinnych informacji, w diagnozie odwołującej się do modelu podatność–stres ważna jest kwestia sposobu ich organizowania i przedstawienia dynamiki rozwoju problemów i trudności dziecka. Ponieważ w wielu modelach integracyjnych brakuje wyraźnych wskazań co do formuły ich scalenia, Schuyler Henderson i Andrés Martin (2014) opracowali pewną propozycję, którą nazwali modelem czterech Ps, opisując nie tylko znaczenie poszczególnych czynników w patomechanizmie zaburzenia, lecz także kolejność ich przedstawiania dla wyjaśnienia patogenezy zaburzenia. Są to czynniki predysponujące (Predisposing), wyzwalające (Precipitating), utrwalające i stabilizujące (Perpetuating) symptomy zaburzeń psychicznych oraz chroniące (Protective) przed ich wystąpieniem. W diagnozie wyjaśniającej charakterystyka czynników wskazanych w modelu czterech Ps powinna obejmować:
1. Czynniki predysponujące – które mają odpowiedzieć na pytanie: dlaczego właśnie to dziecko ujawnia problemy i trudności psychiczne. Ważny jest opis konstelacji właściwości biologicznych, psychicznych, środowiskowych (rodzinnych), społeczno-kulturowych oraz aktualnie działających chronicznych czynników stresowych, które sprawiają, że dziecko jest podatne na wystąpienie objawów.
2. Czynniki wyzwalające – które mają odpowiedzieć na pytanie: dlaczego teraz ujawniło się to zaburzenie psychiczne. Są to najczęściej czynniki aktywujące nasilone działanie czynników ryzyka: biologicznych, środowiskowych, społeczno-kulturowych lub zachodzące między nimi interakcje, czy to w formie zdarzeń zewnętrznych, czy właściwości intrapsychicznych bądź cech funkcjonowania dziecka.
3. Czynniki utrwalające – których opis odpowiada na pytanie: dlaczego symptomy nadal występują, co stabilizuje patomechanizm. Najczęściej są to właściwości dziecka lub jego najbliższego otoczenia, takie jak powtarzające się zdarzenia stresowe (np. odrzucenie ze strony rówieśników), które sprawiają, że nieadaptacyjne sposoby funkcjonowania oraz objawy zaburzenia psychicznego utrzymują się i nie podlegają zmianie. Mechanizmy utrwalające patomechanizm to najczęściej stabilizowanie się sprzężeń zwrotnych między czynnikami predysponującymi i wyzwalającymi.
4. Czynniki ochronne – przede wszystkim zasoby indywidualne, środowiskowe (rodzinne i pozarodzinne), społeczno-kulturowe i inne, które wystąpiły w historii życia oraz w aktualnej sytuacji dziecka.
Współcześnie model czterech Ps znajduje szerokie zastosowanie w innych podejściach, np. biopsychospołecznej integracyjnej diagnozie wyjaśniającej lub opracowaniu przypadku w podejściu behawioralno-poznawczym.
6.3.2. Opracowanie przypadku w podejściu poznawczo-behawioralnym – mechanizmy aktywowania się nieprzystosowawczych zachowań
W podejściu poznawczo-behawioralnym opracowanie przypadku (case conceptualization) to szczególny rodzaj zastosowania wiedzy nomotetycznej jako podstawy zrozumienia indywidualnego (idiograficznego) utrzymywania się u osoby zaburzeń psychicznych, nazywanych nieprzystosowawczymi zachowaniami (Persons i Tompkins, 2007). Diagnozowanie jest w tym podejściu procesem ciągłym i polega z jednej strony na opisaniu i wyjaśnieniu przeszłych (dystalnych) i bieżących (proksymalnych) uwarunkowań zachowania, z drugiej zaś na analizie reakcji na interwencje terapeutyczne oraz zachodzących w procesie terapii zmian u dzieci i ich rodziców. Najbardziej ogólne założenie koncepcji poznawczo-behawioralnych głosi, że człowiek uczy się nieprzystosowawczych zachowań w podobny sposób jak zachowań adaptacyjnych. Do wyjaśnienia powstawania i utrzymywania się objawów zaburzeń psychicznych, czyli nieprzystosowawczych zachowań, najczęściej wykorzystuje się w diagnozowaniu: 1) wiedzę o warunkowaniu oraz znaczeniu nagradzania i karania; 2) twierdzenia koncepcji i wyniki badań nad społecznym uczeniem się; 3) wiedzę o kształtowaniu się schematów poznawczych i współwystępujących z nimi zniekształceń poznawczych, które mogą mieć mniej lub bardziej adaptacyjny charakter (Górska i Jasielska, 2016a; Prochaska i Norcross, 2006). Podejście poznawczo-behawioralne nie jest jednorodnym kierunkiem, zawiera różne ujęcia, w ramach których tworzy się nie tylko założenia dotyczące praktyki terapeutycznej, lecz także podstawy konceptualizowania przypadku, które uwzględniają istotne założenia owego ujęcia. Pomijając pewne szczegóły, powszechnie przyjmuje się, że opracowanie przypadku, zgodnie z nazwą tego podejścia, zawiera dwa elementy: pierwszy koncentruje się na analizie funkcjonalnej zachowania, drugi – na analizie schematów poznawczych (przekonań) u dzieci, rodziców i innych znaczących osób w ich życiu. Opracowania przypadku na potrzeby terapii, obejmującego wyjaśnienie źródeł i mechanizmu kształtowania i utrzymywania się nieprzystosowawczych zachowań, można dokonać na poziomie mikro i makro. Poziom mikro obejmuje analizę dysfunkcjonalności zachowania, a poziom makro – analizę uwarunkowań problemu zarówno na poziomie zachowania, jak i schematów poznawczych (ich trzech elementów: przekonań kluczowych, przekonań pośredniczących i automatycznych myśli), w którym za punkt wyjścia przyjmuje się zgłoszony przez pacjenta problem.Kwestią dyskusyjną pozostają nadal zagadnienia formuły, która powinna leżeć u podstaw integrowania wiedzy pochodzącej z analizy funkcjonalnej zachowania oraz z analizy schematów i zniekształceń poznawczych konkretnych osób (Finch,