transdiagnostyczny (występują w wielu zaburzeniach)?
Jak widać, diagnozowanie oparte na dowodach przyczynia się do uznania, że jakość narzędzi, użyteczność konstruktów czy procedur diagnostycznych ma charakter warunkowy i zależy od specyficznych i ogólnych celów diagnozowania oraz grup odniesienia. Inaczej mówiąc, klinicysta monitorujący postępowanie diagnostyczne stawia sobie pytania o to, jakie procedury diagnostyczne powinien zastosować dla realizacji określonego celu (np. planowania leczenia), aby zmaksymalizować szansę uzyskania rzetelnego, trafnego i całościowego zestawu informacji o danym kliencie (np. mało zmotywowanym, z grupy mniejszościowej, o symptomach nadpobudliwości ruchowej).
Uwzględniając specyfikę postępowania diagnostycznego z dziećmi i młodzieżą, wskazuje się na to, że odbywa się ono w perspektywie kontekstowej, angażując nie tylko dziecko, lecz także jego rodzinę i środowisko szkolne. Często nie jest to proste korzystanie z wielu informatorów, ale te środowiska również podlegają diagnozie (np. konflikt między rodzicami, stresory rodzinne, zaburzenia psychiczne rodziców czy patologiczne procesy grupowe w klasie szkolnej). Warto też zwrócić uwagę na specyficzne zjawiska związane z aspektem interpersonalnym w kontakcie z dzieckiem czy adolescentem, takie jak (zob. Morrison i Flegel, 2018; Smith i Handler, 2007): 1) brak umiejętności lub trudność z opisywaniem uczuć i doświadczeń, szczególnie w zakresie rozumienia kontekstu i nadawania znaczenia doświadczeniom; 2) trudność ze zrozumieniem, dlaczego diagnozowanie się odbywa, ale doświadczanie w zamian niejasnego poczucia, że inni są niezadowoleni, co wzbudza niepokój dziecka/adolescenta; 3) traktowanie sytuacji diagnozowania jako egzaminacyjnej z tzw. dobrymi i złymi odpowiedziami, co ma związek z treningiem szkolnym i rodzi lęk przed niepowodzeniem („ten test jest głupi”); 4) doświadczanie lęków separacyjnych, powodujące odmawianie udziału w diagnozowaniu bez rodzica, co wpływa zarówno na możliwości nawiązania relacji diagnostycznej, jak i poziom wykonania zadań, przy czym część dzieci będzie wprost odmawiać lub wyrażać lęk, ale część może robić to w formie mniej jawnej, wyrażając raczej opór.
Niepełne rozumienie oczekiwań dorosłych i obecność pochodzącego z różnych źródeł lęku wymagają po stronie diagnosty stworzenia bezpiecznego, podtrzymującego środowiska, w którym dziecko ma szansę zafunkcjonować w sposób dla siebie optymalny, zamiast realizować zadania diagnostyczne w sytuacji psychologicznej regresji. Z tego powodu, aby podtrzymać sojusz diagnostyczny, konieczne jest zwrócenie uwagi na wszystkie elementy testu czy procedury, których dziecko doświadczyło jako problematyczne lub lękotwórcze. Rozwiązaniem może to być niekiedy powrócenie do tych momentów w diagnozie (np. do konkretnych odpowiedzi lub ich braku) i porozmawianie o nich i/lub umożliwienie udzielenia ponownej odpowiedzi. Często dzieci uczestniczą w diagnozie właśnie dlatego, że doświadczają problemów emocjonalnych i społecznych, zatem oczywiste jest, że reagują w sposób nieadaptacyjny na realną i wyobrażoną presję dorosłych. Szczególnie u młodszych dzieci zmierza się do tego, aby diagnozowanie bardziej przypominało zabawę niż testowanie i egzaminowanie, choć warto mieć na uwadze granice wyznaczone standaryzacją stosowanych narzędzi. W każdej sytuacji przekroczenia standaryzacji konieczne jest sprawozdanie tego w raporcie diagnostycznym wraz z uzasadnieniem decyzji (Smith i Handler, 2007).
Z kolei specyfika postępowania diagnostycznego u dzieci i młodzieży związana z aspektem poznawczym i metapoznawczym obejmuje następujące kwestie (np. Phares i Curley, 2008; Yalof i Abraham, 2007):
1) konieczność wykraczania poza bezpośrednio wyrażone zgłoszenie – jest to związane z powszechnością współwystępowania zaburzeń, co wpływa na podwójną strategię diagnozowania, obejmującą ocenę zarówno w obszarze specyficznym (identyfikowanym początkowo jako cel, np. ocena poziomu depresyjności), jak i szerokim (funkcjonowanie w wielu innych obszarach za pomocą narzędzi wielowymiarowych, odnoszących się do różnych symptomów);
2) uzupełnianie diagnozy kategorialnej diagnozą dymensjonalną ze względu na dowody empiryczne z obszaru psychopatologii rozwojowej przemawiające za przewagą dymensjonalnego opisu w przypadku wielu problemów dzieci i młodzieży;
3) zbieranie informacji od wielu informatorów, mogących opisać funkcjonowanie dziecka w różnych kontekstach społecznych, co jest wyrazem rozumienia jego zależności od środowiska społecznego, w którym funkcjonuje, ale wprowadza również konieczność rozwiązywania naturalnie pojawiających się rozbieżności w opisie zachowań dziecka;
4) zbieranie informacji przy użyciu wielu metod i narzędzi diagnostycznych, ponieważ mają one swoje mocne i słabe strony (np. wywiad swobodny dla budowania przymierza diagnostycznego), a zastosowane łącznie pozwalają uwzględnić różne poziomy danych (np. samoopis, obserwacja zachowania);
5) uwzględnianie w postępowaniu diagnostycznym wiedzy o szybkich zmianach w funkcjonowaniu dzieci i młodzieży i wynikającej z tego gotowości do powtarzania oceny pewnych obszarów, a co za tym idzie – stosowanie narzędzi, które są odpowiednie do wielokrotnego stosowania;
6) przy opracowywaniu diagnozy jako wyniku konieczne dokonanie wyboru tych informacji, które są istotne w kontekście odpowiedzi na zgłoszenie, celu diagnozowania oraz osobistego zaangażowania dziecka, co jest jeszcze jedną okazją do ponownej samokontroli procesu wnioskowania diagnostycznego, jakiej dokonuje klinicysta.
Wymienione tu kwestie uzasadniają to, że postępowanie diagnostyczne w przypadku dzieci i młodzieży można opisać jako ostrożne, zarówno przy formułowaniu problemu diagnostycznego i hipotez, jak i przy podejmowaniu decyzji. Ostrożność ta uzasadniona jest odmiennością tempa i wzorów zmian rozwojowych oraz psychopatologii wieku rozwojowego.
Szczególną uwagę poświęca się problematyce komunikowania diagnozy rodzicom lub innym osobom dorosłym pełniącym funkcję opiekunów prawnych. Należy podkreślić, że treści komunikowane rodzicom oraz sposób ich przekazywania pozostają także w związku z tym, czy byli oni w stanie dostrzec swój udział i odpowiedzialność za pojawienie się problemów u dziecka. Jeśli rodzice wykazują gotowość do sformułowania własnych problemów w zakresie pełnienia roli rodzicielskiej lub innej związanej z wychowaniem dziecka, są też bardziej przygotowani do zrozumienia rodzinnego kontekstu problemów dziecka. Wykazują wówczas większą skłonność do współbrzmienia i rozumienia jego perspektywy niż krytykowania go i oskarżania. Zgoda rodziców na udział w terapii i próby sformułowania przez nich własnych jej celów stanowią gwarancję, że uzyskane od psychologa klinicznego informacje diagnostyczne będą adekwatnie wykorzystywane w procesie wspomagania dziecka w uzyskaniu zmiany.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.2. Analiza zysków i strat w kontekście doboru narzędzi diagnostycznych
Analiza zysków i strat związanych z problematyką testowania (stosowania narzędzi diagnostycznych) przyczynia się do wyboru najlepszego sposobu postępowania diagnostycznego (tzw. użyteczność funkcjonalna) w kontekście określonej sytuacji wyznaczonej właściwościami klienta, klinicysty i narzędzi (zob. Nezu i in., 2002).
1. Prawdopodobieństwo skuteczności
Jakie jest prawdopodobieństwo, że dane narzędzie dostarczy potrzebnych informacji, które będą rzetelne, trafne i wystarczająco rozległe w obszarze, który był celem badania? Odpowiedź na to pytanie uzyskuje się z literatury empirycznej (głównie na temat narzędzi pomiarowych).
Jakie jest prawdopodobieństwo, że klinicysta i pacjent będą w stanie przeprowadzić daną procedurę w sposób optymalny, przynoszący wymagane informacje? Jeśli optymalne przeprowadzenie procedury nie jest możliwe, to jakie jej modyfikacje czy adaptacja będą potrzebne, aby zwiększyć szansę na przeprowadzenie badania?
2. Wartość wyniku
Jaki jest zakres czasu i wysiłku angażującego pacjenta? Czy zyski ze spodziewanych informacji przekraczają czas i wysiłki, wkładane przez pacjenta?
Jaki