Peremeditsiin. Steinar Hunskår

migreen, varajane rasedus ja kõhukinnisus. Arsti võivad eksitada ka patsiendilt saadud info, tema enda eelarvamused ja ka see, et ta ei haara õigel hetkel kinni vastuvõtu ajal antavatest juhtlõngadest.

      Klassikalised imiteerivad haigused – süüfilis ja tuberku-loos – on meil tänapäeval vähetõenäosed. Kuid on hästi teada, et on olemas suhteliselt sagedasi seisundeid, mis võivad põhjustada rohkeid ja segadusse ajavaid sümptomeid ja vaevuseid. Need on kasulik läbi mõelda siis, kui diagnoosi panemine tundub keeruline. Murtagh ütleb, et tal on nime-kiri selliste haigustega (vt kast) arstikabineti seinal!

      Olulised teisi haigusi imiteerivaid seisundid perearsti praktikas:

      − depressioon;

      − diabeet;

      − ravimid ja keemilised ained (kõrvalmõjud, kuritarvi-tamine, alkohol, tubakas või narkootikumid);

      − aneemia;

      − hüpotüreoos ja hüpertüreoos;

      − kuseteede põletikud (eeskätt eakatel);

      − lülisamba erinevad haigused.

      Patsientide võimalikud varjatud huvid on klassikaline välja-kutset pakkuv situatsioon perearsti vastuvõttudel. Teatud sümptomite esinemist võib teadlikult või mitteteadlikult kasutada „sissepääsupiletina“ arstikabinetti ja arsti juurde. Kuid perearst peaks võtma pöördumise põhjust sellisena, nagu see on, ega saa lähtuda sellest, et patsient tuli mingil muul põhjusel.

      Paljud probleemid on lihtsad ja otsekohesed ja neid ei peaks kasutama psühhosotsiaalse stressi, riskikäitumise või varjatud probleemide otsimiseks. Kui arst on tundlik ning kuulab ja kasutab patsiendikeskset tööstiili, tekib enamasti sobiv hetk, kui patsient võib anda teada oma teise, varjul oleva sõnumi, juhul kui selline olemas on. Klassikalised näi-ted varjatud hirmu põhjustest või probleemidest, mis viivad arsti poole pöördumiseni, on perekonnas esinevad konflik-tid, hiljuti surnud sõber, vähi või suguhaiguse risk, perekon-nas esinenud südamehaigused ja alkoholi liigtarvitamise probleemid.

      Nüüd läheme tagasi Steinar Sunde ja kahe arsti hinnan-gute juurde.

      KA: Esimesena torkab mulle pähe müokardi isheemia ja südame koro-naartõbi, eriti rinnas tuntava surve tõttu. Arütmiaepisoodi ei saa välis-tada, eriti kodade virvendus võib selliseid sümptomeid põhjustada. Kop-suemboolia võib põhjustada hingamisraskusi, samuti on võimalik sellised haruldased seisundid nagu müokardiit, perikardiit ja aordi dissektsioon.

      96

      Osa 1. Esmatasand

      PA: Patsiendi tervisekaardilt näen, et Sundel on süda ja kopsud terved olnud, kuid mõni aasta tagasi oli tal edukas diski operatsioon. Minu esimesed mõtted olulistest diagnoosidest ja nende uuringueelsest tõe-näosusest pärast Sunde haigusepisoodi kirjeldust on kopsu- või süda-mehaigus. Hingamisteede infektsioonil on suhteliselt suur uuringueelne tõenäosus, aga pingutusastmal veelgi kõrgem. Spontaansel pneumotoo-raksil ja kopsuemboolial on äärmiselt väike uuringueelne tõenäosus, aga selle kinnitamine on kasulik. Pärgarterite haigust ei saa välistada ja nende uuringueelse tõenäosuse saab välja selgitada lihtsate küsimustega ris-kifaktorite kohta. Loomulikult leidub veel terve rida haruldasi haigusi, kuid nende pärast ma praegu ei muretseks.

      Anamnees ja läbivaatus

      Tavaliselt kirjeldavad õpikud valmis haiguspilte: teisisõnu seda, millised sümptomid, tunnused ja testide tulemused võivad patsiendil haiguse tulemusena esineda. Peremedit-siini õpik asetab rõhu sümptomite analüüsile, sest diag-noosiv perearst peab probleemi tihti hoopis teisiti vaatlema: milline on sümptomi puhul tõenäosus, et see tuleneb haigu-sest, ja millised seisundid on hetkel kõige olulisema tähen-dusega? Lisaks peab arst teadma, millistel tunnustel (sümp-tomid, objektiivse läbivaatuse leiud või proovide tulemused) on käsitletavate haigusseisundite korral suur tundlikkus või spetsiifilisus ja milline on sümptomite ja haiguste loomulik kulg. Selle eesmärk on teada, milliseid sümptomeid ja märke saab kasutada seisundi välistamiseks (rule out) ja millised võivad seisundit kinnitada (rule in) soovitud kindlusega, vajadusel tehes ka vajalikke teste üksteise järel. Olukorras, kus tundlikkus ega spetsiifilisus ei ole eriti suur, nimetatakse seda SnNOut (high sensitivity, negative, rules out) ja SpPIn (high specificity, positive, rules in).

      − SnNOut: suure tundlikkusega haigustunnuste korral võib seisundi välistada, kui teatud tunnusmärk puudub; selle võib aga nimekirja alles jätta, kui see on olemas, näiteks köha kopsupõletiku korral ja Ottawa ankle rule hüppeliigese murru välistamiseks.

      − SpPIn: suure spetsiifilisusega tunnusmärkide korral saab seisundi kinnitada, kui samal ajal on esindatud ka suure tundlikkusega tunnusmärgid, näiteks meningokoki-sepsise kahtlus petehhiate leiu korral palavikus ja kurna-tud patsiendil ning positiivne CAGE-test alkoholiprob-leemi kahtlusega patsientidel, kellel on tihti vigastusi.

      On olemas internetilehekülgi, kus on testide nimekiri, mis on mõeldud rule in ja rule out jaoks. Keeruline on see, et pal-jud testid on kinnitatud patsientide populatsioonides, mis ei ole perearstipraksisele lähedal. Testitud populatsioonides on eeskätt haiguse levimused oluliselt suuremad ja patsiendid haigemad kui perearstikeskuses tavapäraselt on.

      Kliinilises diagnostikas pannakse veelgi enam rõhku positiivse ja negatiivse testi tõenäosuse määrale (likeli-hood-ratio). Seda on lihtne välja arvutada, kui arst teab testi tundlikkust ja spetsiifilisust (tabel 1.5.1). Kui see on teada ja seejärel arst teab või leiab kirjeldatud haiguse testieelse tõenäosuse, saab testijärgse tõenäosuse välja lugeda lihtsalt

      jooniselt, Fagani nomogrammist (joonis 1.5.2). Nomo-grammid on nn Bayesi valemi taga oleva matemaatilise valemi graafiline väljendus. Nii on võimalik saada kiirelt ülevaade, kui palju testi tulemus mõjutab tõenäosust, et pat-siendil esineb mingi haigus (diagnoos). Rusikareegel on see, et tõenäosusmäärad, mis on suuremad kui 10 või väiksemad kui 0,1, toovad kaasa olulisi ja tihti lõplikke muudatusi testi-eelsetesse ja -järgsetesse tõenäosustesse. Väärtused 5–10 ja 0,1–0,2 toovad kaasa mõõdukaid muudatusi, samas kui väär-tused 0,2–5 toovad tavaliselt kaasa haiguse esinemise tõe-näosuses väikesed ja mitteolulised muudatused.

      Joonis 1.5.2. Fagani nomogramm diagnostiliste testide tõlgendamiseks, mis põhineb testieelsel tõenäosusel ja tõenäosusmääral (likelihood-ratio). Testijärgse tõenäosuse saab välja lugeda, tõmmates joone (joonlauaga) läbi teadaolevate või oletatavate testieelse tõenäosuse ja tõenäosus-määra väärtuste. Nomogrammi kasutamise piirangutest räägitakse teks-tis. Allikas: Fagani „Bayesi valemi nomogramm“ ajakirjas New England Journal of Medicine (1975).

      Testieelne tõenäosus

      Tõenäosuse määr

      Testijärgne tõenäosus