der Metatarsale I und II.
Nekrosen infolge schwerster arterieller Durchblutungsstörungen sind meist am lateralen Fußrand, der Ferse, in den Zehenzwischenräumen und an den Streckseiten der Unterschenkel lokalisiert.
Selbst kleinste Bagatellverletzungen können bei einem Patienten mit einer AVK zu einem Ulcus cruris arteriosum führen, das infolge der schlechten arteriellen Durchblutung schwer bzw. gar nicht zur Abheilung kommt.
Tab. 3.6: Klinische Einteilung der pAVK nach Fontaine /Rutherford (Rutherford et al., 1997)
FontaineRutherfordStadiumSymptomeGradKategorieSymptome
Tab. 3.7: Unterscheidungsmerkmale einer pAVK und einer CVI
pAVK (periphere arterielle VerschlusskrankheitCVI (Chronisch venöse Insuffizienz)
Möglichkeiten zur Diagnostik einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sind:
• KADI (Knöchel-Arm-Druck-Index, auch ABPI, ABI)
• Pulsstatus (A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior, A. poplitea, A. femoralis)
• Ratschow-Test (Lagerungsprobe)
• Dopplersonografie
• Duplexsonografie
• Angiografie (Kontrastmittel, CO2)
• MRT Angio (Magnetresonanztomografie)
• TBI (Toe-Brachial-Index = Zehen-Arm-Index)
• Transkutane Sauerstoffsättigung (TcPO2)
• Gehstreckentest, Laufbandtest
3.3 Diabetisches Fußulkus
Definition (Morbach et al., 2018, S. 244):
»Unter einem diabetischen Fußsyndrom versteht man alle pathologischen Veränderungen am Fuß eines Menschen mit Diabetes mellitus und diabetischer Polyneuropathie. Ulzera oder Nekrosen entwickeln sich meist als Folge von repetitivem (sich wiederholendem) Stress bei eingeschränkter Schmerzempfindung (hohe Druckbelastung und Scherkräfte, insbesondere bei Fuß- und Zehendeformitäten).«
Das diabetische Fußulkus hat seine Ursache in neuropathischen und/oder angiopathischen Prozessen mit Zerstörung tiefer Gewebeanteile an den unteren Extremitäten.
Es tritt als Komplikation im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms auf.
Die Hauptrisikofaktoren für die Ausbildung eines diabetischen Fußulkus (als multifaktorielles Ereignis) sind:
• Ungeeignetes Schuhwerk
• Dauer, Verlauf und schlechte Stoffwechseleinstellung des Diabetes mellitus
• Störungen der sensiblen, motorischen und/oder autonomen Nervenfasern (diabetische (Poly-)Neuropathie)
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)
• Eingeschränkte Gelenkmobilität (Limited joint mobility, LJM)
• Fußdeformitäten
• Hornhautschwielen
• Biopsychosoziale Faktoren (z. B. Depression, Vernachlässigung, Krankheitsüberzeugungen, soziale Unterstützung)
• Alter des Betroffenen
Polyneuropathische Ulzera entstehen durch die Druckeinwirkung auf den Fuß. Durch die aufgrund des Diabetes mellitus verursachten Sensibilitätsstörungen (Polyneuropathie) nimmt der Patient den Druck nicht wahr.
Ischämische Ulzera entstehen durch eine arterielle Minderdurchblutung aufgrund von Schädigungen der Blutgefäße und dadurch resultierender Sauerstoffunterversorgung des Gewebes.
Infektionen spielen bei der Entstehung einer diabetischen Fußläsion eine untergeordnete Rolle, gewinnen aber bei bestehenden Verletzungen als Risikofaktor für ein Fortschreiten bis hin zur Amputation eine große Rolle.
Abb. 3.3: Pathogenese des diabetischen Fußes
Tab. 3.8: Differenzialdiagnose des diabetischen Fußes
Neuropathischer FußAngiopathischer Fuß
Tab. 3.9: Abgrenzung der PAVK von der Neuropathie (klinische Untersuchung)
NeuropathiePAVK
Neuropathieformen
| Sensorisch: | Darunter versteht man den Verlust der Sensibilität der Nervenfasern, was zu einer mangelhaften bis schließlich fehlenden Wahrnehmung von Reizen, wie z. B. Reibung/Druck durch Schuhwerk oder Temperaturschwankungen, führt. Der Patient verspürt keinerlei Schmerzen. Auch ein vorhandenes Ulkus am Fuß wird nicht wahrgenommen. |
Tab. 3.10: Klassifikation nach Wagner/Armstrong (Wagner 1981; Armstrong et al. 1996)
Wagner-GradO12345
| Autonom: | Diese Form führt zu einer verminderten Schweißbildung, wodurch es zu trockener, rissiger Haut kommt. Da die nervale Regulation der Gefäßeng- bzw. -weitstellung betroffen ist, kommt es zu einer Steigerung der Durchblutung und somit zu warmen Füßen auch bei niedrigen Temperaturen. |
| Motorisch: | Durch die Fehlfunktion der motorischen Nerven zur Fußbewegung kann es zur eingeschränkten Beweglichkeit des Sprunggelenks und somit zur Druckerhöhung auf die Fußsohle kommen. Die motorische Neuropathie zeigt sich durch die Verformung des Fußes (bis hin zum Charcot-Fuß) und der Zehen (Krallenzehen, Hammerzehen). Außerdem leidet der Patient unter Ganganomalien. Im Hinblick auf die Sturzprophylaxe sind solche Patienten deutlich sturzgefährdet. |
Wichtig: Die Entstehung einer Polyneuropathie durchläuft verschiedene Stufen. Zu Anfang kann es durchaus sein, dass der Betroffene neuropathische Schmerzen verspürt, bevor die Wahrnehmung durch die Nerven nachlässt und ggf. irgendwann keine mehr vorhanden ist. Zudem müssen nicht alle Nerven gleichermaßen betroffen sein. So kann beispielsweise eine ausgeprägte sensorische Neuropathie vorliegen, während die autonomen und/oder motorischen Nerven weniger geschädigt sind.
Möglichkeiten zur Diagnostik einer peripheren Neuropathie:
• Temperaturtest (TipTherm®)
• Stimmgabeltest (128-Hz-Stimmgabel nach Rydell-Seiffer®)
• Test des Berührungsempfindens (z. B. mit Wattebausch, Wattestäbchen, Pinsel, Feder)
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