arbeitsteilige, multiprofessionelle Zusammenarbeit – horizontal und vertikal sowie über Sektorengrenzen hinweg verbunden mit der Organisation der Prozesse nicht primär nach betriebswirtschaftlichen Optimierungsmöglichkeiten der Anbieter, sondern, soweit wie möglich, nach dem Primat der Patientenzentriertheit. Dies wird nur durch den geschickten Einsatz neuer Berufsfelder und digitaler Lösungen, von denen viele erst noch für diesen Zweck entwickelt werden müssen, gelingen (Azzopardi-Muscat et al. 2019; Blandford et al. 2018; Lennon et al. 2017; O’Connor et al. 2016). Zukunftsfähig ist eher, ein solches Konzept dort zu verwirklichen, wo mangels Nachfolge die primärärztliche Versorgung unmittelbar zusammenzubrechen droht. Die Herausforderung für das AMBIGOAL-Konzept ist, wie die eher überlappenden und allgemeinen Grundforderungen der PPCIC Geneva Convention über die in der Convention benannten zehn Handlungsfelder in die konkrete Praxis umgesetzt werden.
Die Grundforderungen sind:
1. Eine integrierte Beziehung zwischen den Personen, die Hilfe suchen und den Personen der Heilberufe durch ein Miteingehen auf die körperlichen, geistigen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse der ganzen Person, einschließlich ihrer Stärken und Schwächen. Ergänzt durch konsequentes Miteinbeziehen der jeweiligen Gesundheits- und Lebensziele
2. Umsetzung der PPCIC unter Einbezug des gesamten sozialen (und familiären) Kontextes
3. Koordination der Gesundheitsfürsorge über den gesamten Lebensweg eines Menschen mit Fokus darauf, durch Förderung von Gesundheit, die Krankheitslast der Menschen in den Gemeinschaften zu verringern
4. Förderung der vertikalen Integration innerhalb des Gesundheitswesens
5. Horizontale Integration der Gesundheitsversorgung durch die koordinierte Planung der gemeindenahen Leistungserbringung in den Gemeinden und Regionen über mehrere gesellschaftlichen Sektoren hinweg
Wie kann die erste Forderung, die Integration und das Eingehen auf den ganzen Menschen in einem multiprofessionellen Team, das sich um Anna Zimmer kümmert, bewältigt werden? Ihr „alter“ Hausarzt kannte noch alle Facetten seiner Patienten aus der jahrzehntelangen Betreuung, den Hausbesuchen, den Geschichten auf dem Dorffest, den Begräbnissen, den Hochzeiten, den Geburten, den Taufen oder etwa den Berichten seiner Kinder über ihre Lehrerin Anna Zimmer. Diese Facetten fügten sich für den alten Hausarzt zu einer fluiden, sich entlang des Lebenswegs entwickelten inneren Repräsentanz zusammen. Dann reichte im Einzelfall auch eine ganz kurze Konsultation für das Beziehungsupdate. Wer aber hat in einem multiprofessionellen Team der Zukunft die Zeit, diese Facetten zu erfragen, diese „fluide Gestalt“ zu pflegen und für die anderen im Team verfügbar zu machen? In der Hochschulambulanz in Witten nehmen sich ein Arzt und eine nichtärztliche Fachperson jeweils mindestens eine halbe Stunde Zeit für die Erstkonsultation und reflektieren anschießend im Team die Bedarfslage des Patienten – im Hinblick auf die Chancen der Krankheitsbehandlung und im Hinblick auf die Förderung der Gesundheit (Machta et al. 2019; Esch et al. 2013). Der aktuelle Vergütungskontext macht wenig Hoffnung auf eine dafür ausreichend dotierte ärztliche EBM-Ziffer für diese Herangehensweise im Alltag.
Was aber, wenn, wie bei AMBIGOAL geplant, aufbauend auf die Forschung zu Patient Reported Outcome Measures digitale Lösungen, etwa computeradaptive Fragebogen auf einem Tablet vor der Konsultation oder im Wartezimmer eingesetzt werden? Wenn diese ersten Ergebnisse aus der Perspektive des Patienten dann so aufbereitet und visualisiert werden, dass darauf aufbauend eine fachkundige Person mit Anna Zimmer die Schlussfolgerungen im Hinblick auf die Erfüllung der eigenen Gesundheits- und Lebensziele bespricht (Hudon et al. 2011; Rosenzveig et al. 2014; Winn et al. 2015)? Was, wenn Anna Zimmer oder ihre Vertrauensperson wie im Open-Notes-Ansatz auch Zugang, Zugriff und Möglichkeit zur Änderung und Aktualisierung bekommen (Esch et al. 2016; Goldzweig 2017)?
Die zweite Forderung erkennt an, dass „die Gesundheit der Menschen von untrennbaren Beziehungen zu anderen Menschen mit unterschiedlichen Zielen, Traditionen und Werten abhängt.“ Es ist notwendig, aber nicht hinreichend, nur die Betroffenen an Entscheidungen über die eigene Gesundheit zu beteiligen. Vielmehr müssten die Wechselwirkung und Rückwirkung auf die Gemeinschaft mitberücksichtigt werden (Annis et al. 2016; Society of Teachers of Family Medicine 2015). In ganz besonderem Maße sind hier Angehörige in die Versorgung und Pflege insbesondere älterer Menschen im ländlichen Raum eingebunden. Was aber, wenn, wie bei Anna Zimmer, Angehörige weit entfernt wohnen? Wie können andere Menschen im Beziehungssystem, im Quartierssystem, im sozioökonomischen System einbezogen werden? Wer kann in einem multiprofessionellen Team solche Prozesse unterstützen, wer führt die erforderlichen Gespräche? Könnten diese Prozesse digital sinnvoll unterstützt werden? Was lässt sich von hochstrukturierten und digitalisiert ineinandergreifenden Wertschöpfungsketten, wie z.B. in der Automobilindustrie, lernen? Wie werden im System die notwendigen Anreize geschaffen, das größere Bild und den gesamten Kontext zu berücksichtigen?
Die dritte Forderung der Geneva Declaration ist Gesundheitsfürsorge über den gesamten Lebensweg mit dem Ziel, die Krankheitslast in der Bevölkerung zu senken. Hier besteht weniger ein Wissensproblem als ein Umsetzungsproblem. Auf der individuellen Ebene bieten heute schon Krankenkassen wie auch zahlreiche Betriebe umfassende und zum Teil sorgfältig abgestimmte Programme zur Gesundheitsförderung an, aber die Inanspruchnahme ist noch immer überschaubar. Welche Rolle können hier kombiniert digitale-analoge Lösungen spielen? Wie lassen sich auch ältere Menschen in die Gesundheitsförderung einbinden? Welche Ausbildung benötigen die darin tätigen nicht-ärztlichen Fachpersonen? Gerade die horizontale kommunale Integration aus dem Gesundheitssektor hinaus eröffnet Chancen auf Umsetzung in den Lebenswelten.
Wie aber wird die konkrete Quervernetzung mit anderen gesundheitsrelevanten Bereichen der Gesellschaft wie Bildung, Sozialfürsorge, Beschäftigung, Wohnen, Transport, Justiz, Finanzen und ökologischem Management verwirklicht? Dies ist eine weitere Forderung der Geneva Declaration. Eine kleine Gemeinde, Michelfeld im Landkreis Schwäbisch-Hall, hat dies aus eigenen Ressourcen im Rahmen eines familienpolitischen Gesamtkonzepts für ihre Kinder seit 2009 mit überragendem Erfolg nachhaltig umgesetzt. Von verbesserter Bewegungskompetenz über geringere Fördernotwendigkeit beim Schuleintritt bis zu den Fähigkeitstests in der dritten Klasse verbesserten sich Schlüsselkennziffern. Unser Versuch, das neue „Normal“ aus Michelfeld auf eine gut achtmal größere Kommune ohne Einbindung des Gesundheitswesens zu skalieren, verlief im Sand.
Diese Arbeiten mündeten darin, die primärärztliche Versorgung aus der Systemtheorie heraus als für reine Gesundheitsförderung nicht zwingend notwendigen (Michelfeld, Kinder), aber – sobald auch Behandlungsoptionen dazukommen – unverzichtbar wichtigen Netzwerkknoten im sozialen System einer Kommune zu verstehen. Daraus resultiert als Teilprojekt des AMBIGOAL-Vorhabens, explizit die horizontale Vernetzung in die zivilgesellschaftlichen Ressourcen voranzubringen und von bestehenden erfolgreichen oder partiell erfolgreichen Projekten gerade zur Gesundheitsförderung oder Pflege in Kommunen zu lernen. Wer sind dann im multiprofessionellen Team die dafür tatsächlich handelnden Personen? Welche Befähigung brauchen sie für den qualifizierten, sektorenübergreifenden Austausch, welchen Mehrwert müssen welche gesellschaftlichen Sektoren erwarten dürfen, welche Prozesse müssen abgebildet und eingebettet werden, damit es nicht nur beim Austausch über die Idee bleibt (Davies 2008; van Vught et al. 2014; Esch et al. 2011)? Das werden wir in geförderten Modellprojekten für eine sektorenübergreifende Integration am Beispiel etwa von Kindern im Vorschulalter mit drohender Entwicklungsverzögerung in einer Gemeinde bei Heidelberg untersuchen oder am Beispiel einer verbesserten Integration von ambulanter Pflege in die primärärztliche Versorgung im Landkreis Konstanz, u.a. unter Nutzung digitaler Unterstützungsmaßnahmen.
Die letzte Forderung der Geneva Declaration zielt auf eine bessere vertikale Integration im Gesundheitswesen von Primärversorgern und Spezialisten. Aus Sicht von Anna Zimmer wäre es überaus wünschenswert, wenn ihr zukünftiges primärärztliches Versorgungszentrum die notwendigen Konsultationen mit Spezialisten telemedizinisch durchführen könnte. Sie hat gar nicht den Anspruch, dass ein Arzt den Ultraschallkopf führt. Viel wichtiger wäre ihr, dass eine fachkundige Person an einem Ort erklärt, was zu tun ist und die verschiedenen Informationen