im Mittelwertartikulator
35.9 Klinisches und labortechnisches Vorgehen bei Adhäsivattachments
Hinsichtlich Präparation, Abformung, Anprobe und Eingliederung der Adhäsivattachments folgt das Vorgehen in Klinik und Labor prinzipiell dem für einflügelige metallkeramische Adhäsivbrücken beschriebenen Vorgehen (Kap. 29 und 30). Hinsichtlich der verwendeten Geschiebe und der Gestaltung der an Adhäsivattachments verankerten Teilprothesen sind die für konventionelle Geschiebe bzw. Teilprothesen geltenden Kriterien zu berücksichtigen. Im Folgenden werden daher nur wichtige Besonderheiten beschrieben.
Werden mehrere Pfeilerzähne für Adhäsivattachments präpariert, werden die beiden approximalen Retentionsrillen eines jeden Pfeilerzahns jeweils optimal auf diesen selbst ausgerichtet. Daher muss das intraorale Parallelometer in der Regel für jeden Pfeilerzahn neu eingestellt werden bzw. für jeden Pfeilerzahn wird ein Parallelisierungspin individuell ausgerichtet. Dadurch variiert die Einschubrichtung der Adhäsivattachments selbst von Zahn zu Zahn. Davon unabhängig wird die parallele Ausrichtung der Stabgeschiebe und die Festlegung der Einschubrichtung der Teilprothese erst später im zahntechnischen Labor auf dem Meistermodell vorgenommen.
Um eine Teilprothese mit Adhäsivattachments herzustellen, ist kein Sägeschnittmodell erforderlich. Deswegen können auf dem Meistermodell sowohl die Primärteile als auch die Teilprothese mit dem Gerüst und den Sekundärteilen hergestellt werden. Die Bereiche der präparierten Stümpfe müssen dabei mit einem Modellkunststoff (z. B. Picopoly, Picodent, D-Wipperführt) ausgegossen werden. Dies ist deshalb erforderlich, weil Gips keine ausreichende Härte zum Aufpassen der feinen Rillenstrukturen der gegossenen NEM-Adhäsivflügel aufweist.
In der Regel wird ein Duplikatmodell als feuerfestes Einbettmassemodell hergestellt (Blasenfreiheit im Bereich der Adhäsivflügel), dieses an Stelle des Meistermodells in den Artikulator montiert und darauf die Wachsmodellation der Adhäsivattachments erstellt. Dazu wird die ausbrennfähige Patritze des Stabgeschiebes im Bereich der späteren Prothesensättel mit Hilfe eines speziellen Halters des jeweiligen Herstellers im Parallelometer approximal an den jeweiligen Adhäsivflügel parallelisiert angewachst. Über der Patrize des Stabgeschiebes sollten mindestens 1 mm okklusaler Freiraum vorhanden sein, wenn die Kaufläche des Zahnes über dem Geschiebe unverblendet bleiben soll. Für ein verblendetes Gerüst werden mindestens 1,5 mm okklusaler Freiraum benötigt. Anschließend wird durch Setzen der Gusskanäle und Überbettung mit Einbettmasse eingebettet. Dadurch vermeidet man ein notwendiges Abheben der Modellation, was ein Verziehen verhindert und ein blasenfreies Ausfließen der feinen Retentionsrillen sicherstellt. Bevor das nach dem Guss gesäuberte Adhäsivattachment zum ersten Mal auf dem Meistermodell platziert wird, müssen ggf. auf den Flügelinnenseiten vorhandene Gussbläschen sorgfältig entfernt werden. Vorhandene Gussbläschen werden mit einem kleinen Rosenbohrer entfernt. Im Guss reproduzierte Rillen und Retentionsbohrungen, die nun als Positivform vorliegen, dürfen mit dem Bohrer nicht beschädigt oder abgerundet werden, sondern ihre Kontur muss zur Ausnutzung der vollen Retention erhalten bleiben.
Nach labortechnischer Fertigstellung der Adhäsivattachments werden diese am Patienten anprobiert, d. h. der saubere Sitz und die Passgenauigkeit überprüft. Das Stabgeschiebe sollte basal mit leichtem Druck auf der Gingiva aufliegen (vgl. Abb. 35-17 und 35-18). Bei zu starkem Druck (Ischämie der Gingiva verschwindet nicht innerhalb von 3 bis 5 Minuten oder bei Schmerzen des Patienten) muss die Stärke der Auflage entsprechend reduziert werden. Während dieses Behandlungstermins sollte auch mit den auf den Pfeilerzähnen provisorisch eingesetzten Adhäsivattachments die Zahnfarbe bestimmt werden, welche durch die Adhäsivflügel beeinträchtigt sein kann (vgl. Kap. 30).
Da kein Sägeschnittmodell benötigt wird, ist in der Regel keine Fixationsabformung erforderlich und die Teilprothese kann auf dem vorhandenen Meistermodell fertiggestellt werden. Hierzu wird das Meistermodell mitsamt den Adhäsivattachments und den darauf aufgeschobenen Kunststoffgleiteinsätzen in Einbettmasse dupliert und hierauf in üblicher Weise das Modellgussgerüst modelliert. Es empfiehlt sich, vor dem Duplieren über der Patrize des Stabgeschiebes einen Spacer von 0,2 mm aufzutragen, damit sich später das Prothesengerüst nicht auf der extrakoronal angebrachten stabförmigen Patrize exzentrisch abstützt, sondern damit die vertikale Belastung nur über die direkt auf dem Pfeilerzahn angelegte okklusale Auflage erfolgt. Alternativ kann nach der Fertigstellung des Gerüstes das Primärteil auch durch Beschleifen um 0,2 mm reduziert werden.
Ist über der entlasteten Patrize des Stabgeschiebes weniger als 1,5 mm okklusaler Freiraum vorhanden, sollte das Gerüst okklusal unverblendet gestaltet werden. Ist der Freiraum größer, kann das Gerüst so modelliert werden, dass eine okklusale Verblendung möglich ist. Die vestibuläre Fläche wird immer verblendet. Die Gerüstmodellation auf dem Einbettmassenmodell wird dann eingebettet und in CoCr-Legierung gegossen.
Bei der gemeinsamen Anprobe von Adhäsivattachments und Sekundärgerüst sollte eine nochmalige Kontrolle der registrierten Kieferrelation und der Modellmontage vorgenommen werden (Registratkontrolle). Ggf. muss erneut registriert werden und die Modelle müssen neu montiert werden. Nach der Anprobe der Wachsaufstellung am Patienten, bei der statische und dynamische Okklusion, Ästhetik und Phonetik kontrolliert werden, erfolgt die Fertigstellung der Teilprothese mit Prothesenzähnen und Prothesenkunststoff in üblicher Weise. Der erste pfeilernahe Ersatzzahn des abnehmbaren Sekundärteils sollte aus parodontalprophylaktischen Gründen in der Regel als Pontic, d. h. ohne rosa Sattelanteile, gestaltet werden.
Die fertiggestellte Teilprothese wird zusammen mit den Adhäsivattachments hinsichtlich Passgenauigkeit, Retention, Sitz der Teilprothese, statischer und dynamischer Okklusion, Ästhetik und Phonetik kontrolliert und ggf. angepasst. Die adhäsive Befestigung der Adhäsivattachments sollte einzeln unter Kofferdam und ohne aufgesetzte Teilprothese erfolgen. Aufgrund der Retentionsrillen an den Pfeilerzähnen sitzen die Adhäsivattachments so eindeutig und sicher, dass ein Einkleben in einer falschen Position ausgeschlossen erscheint. Bei Freiendsituation empfiehlt sich in der Regel, am endständigen Pfeilerzahn eine Butterfly-Klammer zu verwenden. Die korrekte Positionierung