а – с протектором-проводником; б – без протектора-проводника; 9 – щипцы гортанные Рюолта (Ruault); 10 – щипцы гортанные вертикальные Маю (Mahu); 11 – схема операции удаления папилломы голосовой складки щипцами Морица Шмидта
Для соблюдения щадящего принципа, основного для эндоларингеальной микрохирургии, особенно на голосовых складках, О. Клейнзассер рекомендует начинающим хирургам отчетливо представлять тонкие анатомические структуры гортани и детально изучать основные патологоанатомические изменения для их дифференцирования от здоровых тканей, подлежащих сохранению. При вмешательстве на голосовой складке необходимо учитывать тот факт, что плоский эпителий лежит нефиксированным с подлежащим субстратом только над телом голосовой складки; в остальной части он прикреплен сверху и снизу к неровным поверхностям, дорсально – к голосовому отростку черпаловидного хряща, вентрально – к передней комиссуре. Следует также учитывать и строение пространства Рейнке (см. ранее). Поэтому дефекты эпителия голосовой складки, образующиеся после удаления полипов, узелков и варикозных образований, должны быть как можно меньшими, чтобы они быстро покрывались новым эпителием и пространство Рейнке вновь закрылось. При удалении небольших патологических образований, например полипов, узелков и прилипающих к эпителию небольших кист, их не следует захватывать у самого основания, а фиксировать щипчиками у края складки слизистой оболочки, подтягивать к середине голосовой щели и срезать у самого их основания (рис. 20.8, 4).
Рис. 20.7. Разновидности современных ларингофарингоскопов (по Берси и Уорду): 1 – оптика вертикального видения под углом 90°, длина тубуса 20 см, стержень инструмента овальный (10×8,5 мм), полезная длина 14 см со встроенным стекловолоконным световодом и каналом для воздухообдува против запотевания оптики; 2 – тот же ларингофарингоскоп по Берси и Уорду с предохранительным стержнем по Клейнзассеру, сменный с возможностью стерилизации; надвигается на овальный стержень; 3 – оптика вертикального видения (90°, 19 см) при 4-кратном увеличении с фокусирующим устройством: стержень инструмента D = 11 мм, полезная длина L = 14 см со встроенным стекловолоконным световодом и каналом для обдува оптики; 4 – волоконно-оптический риноларингоскоп: угол зрения 0°, угловая апертура 70°, полезная длина 25 см, наружный диаметр 3,5 мм
Рис. 20.8. Схематическое изображение некоторых микрохирургических приемов при эндоларингеальных вмешательствах (по О. Клейнзассеру). Объяснения в тексте
Большие кисты, располагающиеся на голосовой складке, после продольного рассечения покрывающей их слизистой оболочки без повреждения стенки кисты тщательно вылущивают миниатюрной ложечкой целиком с капсулой (рис. 20.8, 5).
При отеках Рейнке отсасывание слизи, кюретаж и резекция остатков слизистой оболочки в большинстве случаев не приводят к желаемому результату. О. Клейнзассер предостерегает от часто рекомендуемого способа «стриппинга», при котором полосу эпителия