do osi występuje przy wybudzeniu ze snu lub pogłębieniu stanu śpiączkowego.
Obustronne ustawienie przyśrodkowe (zbieżne) jest objawem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Tabela 8.7. Ocena neurologiczna źrenic
Niesymetryczne rozbieżne lub zbieżne ustawienie jest objawem uszkodzenia nerwu kolejno okoruchowego lub odwodzącego.
Skośne ustawienie gałek ocznych, czyli odchylenie w pionie, świadczy o uszkodzeniu mostu i/lub móżdżku.
Poruszanie się gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej nie jest objawem patologicznym (tzw. pływanie), wyklucza ciężkie uszkodzenie o.u.n.
Podskok oczny (bobbing) – szybki ruch w dół z powolną fazą powrotu wskazuje na uszkodzenie w obrębie mostu.
Odwrócony podskok, tzw. „nurkowanie oczu”, jest wolnym ruchem gałek ocznych w dół z szybką fazą powrotu. Jest to objaw rozlanego uszkodzenia kory mózgowej. W obydwu wyżej opisanych sytuacjach nie występuje ruch poziomy gałek ocznych.
Do pełnej oceny odruchów z pnia mózgu, poza oceną czynności oddechowej, reakcji źrenic na światło oraz spontanicznych ruchów gałek ocznych, należą odruch rogówkowy, odruch oczno-głowowy i oczno-przedsionkowy (tab. 8.8).
Tabela 8.8. Odruchy wywołane z pnia mózgu
Na ocenę odruchów mogą mieć wpływ leki hamujące odpowiedź odruchową; przy ich stosowaniu – a w szczególności przedawkowaniu – możemy otrzymać fałszywie dodatni wynik badanego odruchu. Do najczęściej stosowanych leków i środków chemicznych wpływających na odpowiedź odruchową należą: fenytoina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, barbiturany, alkohol, a także blokery nerwowo-mięśniowe (np. bromek pankuronium).
Kolejnym etapem diagnostyki są badania obrazowe i laboratoryjne, których zakres jest ściśle związany z wiedzą uzyskaną z wywiadu i badania pacjenta. Jeden z możliwych schematów postępowania wymieniono poniżej:
■ TK lub NMR głowy – wykonywane przy wywiadzie urazowym w celu wykluczenia lub potwierdzenia złamania kości czaszki, krwawienia podtwardówkowego lub wewnątrzczaszkowego oraz wstrząśnienia mózgu. Każdy chory z istotnymi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi powinien być poddany badaniu obrazowemu czaszki i kręgosłupa w odcinku szyjnym, by jak najszybciej wykluczyć lub wskazać na konieczność interwencji chirurgicznej.
■ EKG – przy braku wywiadu urazowego w celu wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego (w tym zawału serca), zaburzeń rytmu serca.
■ Oznaczenie równowagi kwasowo-zasadowej – wykluczenie hipoksji, hipo- lub hiperkapnii, zatrucia tlenkiem węgla.
■ Rtg płuc i badanie ogólne moczu przy podwyższonej temperaturze ciała – wykluczenie zapalenia płuc, infekcji dróg moczowych, posocznicy; różnicowanie z hipertermią i hipotermią.
■ Badania biochemiczne i posiewy – wykluczenie zaburzeń metabolicznych (np. hipo/hiperkaliemii, -magnezemii, -natremii, mocznicy, śpiączki wątrobowej).
■ Badania w kierunku przedawkowania leków i nadużycia innych środków toksycznych.
■ TSH, fT3, fT4 i inne badania hormonalne – wykluczenie zaburzeń hormonalnych, np. obrzęku śluzowatego, przełomu hipermetabolicznego.
■ OB, miano przeciwciał przeciwjądrowych – wykluczenie zapalenia naczyń mózgowych.
■ EEG – wykluczenie stanu padaczkowego.
Po wykluczeniu powyższych przyczyn należy wziąć także pod uwagę inne, rzadsze przyczyny zaburzeń świadomości (np. porfirie, zaburzenia psychiczne, niedobory witamin lub objawy odstawienia leków).
Każdy schemat postępowania diagnostycznego ma ułatwić i usprawnić diagnostykę przeprowadzaną u pacjenta, by jak najszybciej można było rozpocząć leczenie celowane, a tym samym zwiększyć szansę na całkowite wyzdrowienie pacjenta. Jest to szczególnie ważne w przypadkach ostrego stanu zagrożenia życia. Należy jednak pamiętać, że żaden schemat nie zastąpi doświadczenia i zdrowego rozsądku w postępowaniu lekarskim.
8.2.4. ZAPOBIEGANIE USZKODZENIU OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO
Celem nie mniej istotnym od leczenia przyczynowego śpiączki jest zapobieganie uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Oto ogólne jego zasady:
✓ Nie należy stosować przetaczania płynów niejonowych. Najkorzystniejsze jest podawanie roztworów zbilansowanych krystaloidów. Pozytywne skutki stosowania soli hipertonicznych nie zostały potwierdzone w badaniach klinicznych.
✓ Stężenie sodu powinno wynosić > 140 mmol/l. Mniejsze stężenie powoduje wzrost gradientu przez barierę krew–mózg i prowadzi do obrzęku mózgu.
✓ Konieczne jest zapobieganie hipo- i hiperglikemii. Hiperglikemia może zwiększyć uszkodzenie tkanki mózgowej przez wzrost kwasicy mleczanowej w o.u.n. Stężenie glukozy > 11 mmol/l (200 mg/dl) powinno być leczone. Hiperglikemia jest dobrze udokumentowanym czynnikiem wpływającym negatywnie na stan neurologiczny i przeżycie pacjentów w stanie krytycznym.
✓ Żywienie należy prowadzić przez sondę. W razie potrzeby stosować leki poprawiające perystaltykę.
✓ Konieczna profilaktyka przeciwzakrzepowo-zatorowa (pończochy przeciwzatorowo-zakrzepowe, heparyny małocząsteczkowe).
✓ Ułożenie głowy w pozycji neutralnej (uniesienie 15–30°), co poprawia mózgowe ciśnienie perfuzyjne.
8.2.5. OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTEM NIEPRZYTOMNYM
1. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.
2. Zapobieganie powstawaniu odleżyn. Jest to podstawowa zasada postępowania z pacjentem nieprzytomnym. U osoby nie zmieniającej pozycji ciała po 1 godzinie leżenia powstają warunki do rozwinięcia się odleżyn. W szeroko rozumianej profilaktyce odleżyn należy uwzględnić wielokierunkowe postępowanie, obejmujące:
■ sprzęt profilaktyczny (materace przeciwodleżynowe, nakładki na materace konwencjonalne, podkładki, poduszki),
■ zmianę pozycji ciała co 2 godziny,
■ zachowanie higieny skóry,
■ prawidłowe odżywienie,
■ kinezyterapię,
■ fizykoterapię (biostymulacja laserem, ultradźwięki, diatermia krótkofalowa, stymulacja elektryczna).
3. Rehabilitacja ruchowa – powinna być rozpoczęta jak najwcześniej, od pierwszego dnia wystąpienia śpiączki, jeśli nie ma przeciwwskazań. Kinezyterapia bierna zapobiega przykurczom mięśni i ich zanikom, ograniczeniom ruchomości stawów, porażeniom z ucisku oraz zmniejsza katabolizm białek. Poprawa przepływu w naczyniach wpływa na zmniejszenie obrzęków oraz lepsze ukrwienie skóry i tkanek podskórnych, tym samym zapobiegając powstawaniu odleżyn. Ruch jest jednym z podstawowych elementów prowadzenia profilaktyki zakrzepicy żył głębokich i zatorowości u osób leżących oraz profilaktyki przeciwinfekcyjnej układu oddechowego.
4. Ochrona rogówek (np. komory wilgotne).
5. Odżywianie – powinno uwzględniać zapotrzebowanie energetyczne i jakościowe danego pacjenta. Ze względu na występowanie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego oraz zmniejszone wchłanianie u pacjenta nieprzytomnego, często karmionego drogą inną niż naturalna, należy stosować odpowiednią dietę oraz leki poprawiające pracę przewodu pokarmowego. Wczesna kinezyterapia bezpośrednio wpływa na poprawę motoryki i ukrwienie przewodu pokarmowego, korzystne