rzucie zastosować dożylnie diazepam w dawce 10–20 mg z szybkością podania nie przekraczającą 2 mg/min, z możliwością jednorazowego powtórzenia tej dawki 15 minut później, gdyby napad nie ustąpił. Innym lekiem może być klonazepam w dawce jednorazowej 1 mg co 30 sekund (dzieci 0,25 mg) z możliwością powtórzenia 3–4 razy.
Duże dawki dobowe diazepamu (30–60 mg) powinny być stosowane ostrożnie u osób starszych, w miernym stanie ogólnym, z kwasicą ze względu na możliwość depresji ośrodka oddechowego.
Leki i postępowanie poprawiające przepływ mózgowy w udarze niedokrwiennym
1. Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne)
Powodują one zmniejszenie agregacji płytek i hamują narastanie zakrzepu w naczyniach. Spośród leków przeciwpłytkowych jedynie kwas acetylosalicylowy (aspiryna) zalecany jest w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu. Inne leki przeciwpłytkowe, takie jak tiklopidyna, klopidogrel czy dipirydamol, są zalecane tylko we wtórnej profilaktyce.
Skuteczność i bezpieczeństwo kwasu acetylosalicylowego w początkowym okresie udaru oceniane były w dwóch wieloośrodkowych badaniach: International Stroke Trial (IST) oraz Chinese Stroke Trial (CAST). Oba te badania objęły łącznie 40 000 chorych z udarem niedokrwiennym. Otrzymywali oni lek w dawce 300 mg (IST) lub 160 mg (CAST) w ciągu 48 godzin od początku choroby. Wykazano, że podawanie kwasu acetylosalicylowego w ciągu pierwszych tygodni po udarze pozwala na uniknięcie 9 wczesnych nawrotów lub zgonów, a jego podawanie w ciągu 6 miesięcy – 13 przypadków śmierci i niesprawności na 1000 leczonych; ponadto podawanie tego leku może spowodować 1 krwawienie śródmózgowe więcej i 2 poważne krwawienia pozaczaszkowe więcej niż wśród osób nieleczonych.
Kwas acetylosalicylowy w dawce 150–300 mg podawany doustnie lub doodbytniczo powinien być stosowany u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym (zarówno o etiologii zakrzepowej, jak i zatorowej) jak najszybciej po wystąpieniu objawów choroby. Badanie TK nie jest konieczne przed rozpoczęciem leczenia, ale należy je wykonać jak najszybciej. Leczenie powinno być kontynuowane do końca pobytu chorego w szpitalu i po wypisaniu do domu, chyba że zachodzi konieczność leczenia heparyną lub innymi lekami przeciwzakrzepowymi.
Przeciwwskazania do leczenia kwasem acetylosalicylowym:
■ nadwrażliwość na lek,
■ choroba wrzodowa.
2. Heparyna
Heparyna hamuje trombinę, co zmniejsza tworzenie bogatego w fibrynę zakrzepu. W niektórych ośrodkach heparyna jest stosowana rutynowo u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, a u osób z migotaniem przedsionków – w celu wczesnej profilaktyki nawrotów.
Przeprowadzone ostatnio badania nie dają podstaw do rutynowego stosowania heparyny i heparyny drobnocząsteczkowej w udarze niedokrwiennym mózgu. Leczenie nie prowadzi do zmniejszenia wczesnej śmiertelności. Liczba wczesnych nawrotów jest mniejsza, ale efekt ten niwelowany jest przez wzrost powikłań krwotocznych. Również w podgrupie chorych z migotaniem przedsionków heparyna zmniejsza liczbę nawrotów, ale zwiększa wyraźnie liczbę objawowych krwawień wewnątrz- i zewnątrzczaszkowych. Badanie IST wykazało także nieznaczny spadek zatorowości płucnej, przy jednoczesnym wzroście ryzyka ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego.Występowanie powikłań krwotocznych zależy od dawki heparyny.
✓ Heparyna nie jest zalecana do rutynowego leczenia chorych z udarem niedokrwiennym.
✓ W przypadkach dużego zagrożenia powikłaniami zakrzepowymi (rozległe żylaki, unieruchomione kończyny) decyzja o rozpoczęciu leczenia heparyną musi być podjęta indywidualnie przez lekarza.
✓ Przed rozpoczęciem leczenia heparyną konieczne jest wykluczenie krwawienia i ocena wielkości obrzęku mózgu w badaniu TK.
3. Leki trombolityczne
W ostatnio przeprowadzonych badaniach klinicznych z użyciem streptokinazy (SK) stwierdzono zwiększenie odsetka wczesnej śmiertelności i liczby krwawień wewnątrzczaszkowych.
Badania amerykańskie z rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA), pod nazwą alteplaza, do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu wykazały większe względne wskaźniki poprawy po zastosowaniu rt-PA w stosunku do placebo. Leczenie nie powodowało zwiększenia odsetka śmiertelności, mimo że obserwowano dziesięciokrotne zwiększenie liczby wczesnych ukrwotocznień. Badania przeprowadzone w Europie z dawką rt-PA 1,1 mg/kg mc. i 0,9 mg/kg mc., w których leczenie rozpoczynano do 6 godz. od początku choroby, nie przyniosły pozytywnego efektu. Stosowanie rt-PA nie spowodowało większej poprawy niesprawności po 3 miesiącach w porównaniu z placebo.
W wybranych ośrodkach terapii udaru niedokrwiennego, np. w Klinice Neurologii UM w Łodzi, prowadzone są nadal badania nad leczeniem trombolitycznym w określonych sytuacjach klinicznych (wiek poniżej 50. r.ż., wczesny okres po wystąpieniu objawów, niewystępowanie innych zaburzeń i obciążeń chorobowych).
✓ Streptokinazy nie należy podawać chorym z udarem niedokrwiennym mózgu, dopóki nie zostaną przeprowadzone następne badania, które określą wskazania do leczenia i bezpieczeństwo tego leku.
✓ Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu nie został zarejestrowany do leczenia udaru niedokrwiennego w krajach Unii Europejskiej i w Polsce, i nie należy go stosować w rutynowym leczeniu tej choroby.
✓ Zastosowane w wyjątkowych przypadkach leczenie rt-PA wymaga ścisłego przestrzegania bardzo rygorystycznych zasad.
Hemodylucja
Izowolemiczna hemodylucja zmniejszająca stężenie hematokrytu co najmniej o 15% powoduje wyraźne zmniejszenie lepkości krwi i poprawę przepływu mózgowego. Dwa duże badania kliniczne nie wykazały jednak, aby leczenie to zmniejszało śmiertelność i niesprawność po udarze.
Skuteczność hiperwolemicznej hemodylucji badana była jedynie w kilku małych próbach klinicznych. Wyniki jednej z nich sugerowały nawet nieznaczny wzrost wczesnej śmiertelności, prawdopodobnie spowodowanej narastaniem obrzęku mózgu. Wyniki pozostałych nie dowiodły jednoznacznie korzystnego wpływu tego leczenia na stan chorych.
✓ Hemodylucja nie jest polecana do rutynowego leczenia udaru mózgu.
✓ Hemodylucja może być stosowana ze wskazań medycznych, np. u chorych z bardzo dużym stężeniem hematokrytu, ale konieczne jest monitorowanie tak leczonych chorych pod kątem zaburzeń krążenia i obrzęku mózgu.
Leki o działaniu neuroprotekcyjnym w udarach mózgu
Wiele leków o różnym mechanizmie działania (leki hamujące syntezę kwasu glutaminowego, antagoniści receptora NMDA [N-metylo-D-asparginowego], stymulujące układ GABA-ergiczny, blokery kanału wapniowego, przeciwdziałające toksycznemu działaniu tlenku azotu itp.) wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Mimo zachęcających wyników badań doświadczalnych oraz wstępnych badań klinicznych, żaden z nich – jak dotąd – nie został uznany za skuteczny w leczeniu udaru. Wydaje się, że najbardziej zachęcające wyniki uzyskano w klinicznych próbach z zastosowaniem piracetamu, cytycholiny, siarczanu amantadyny i cerebrolizyny.
Piracetam jest pochodną kwasu aminomasłowego, wykazuje wielokierunkowe działanie neuroprotekcyjne, m.in. poprawia tlenową przemianę glukozy i zwiększa wykorzystanie tlenu. Przeprowadzone badanie kliniczne wykazało, że lek podany dożylnie w ciągu pierwszych 12 godzin od początku udaru w dawce 12 g/dobę przez 14 dni zmniejsza deficyt neurologiczny, ale tylko u chorych, którzy rozpoczęli leczenie przed upływem 7 godzin. Szczególnie korzystny skutek obserwowano w poprawie zaburzeń afatycznych. Lek nie powoduje poważnych objawów niepożądanych. Na podstawie dotychczasowych badań piracetam został zarejestrowany do leczenia udaru w kilku krajach europejskich i w Polsce. Jednakże w celu potwierdzenia