glutaminianu z zakończeń presynaptycznych. Zmniejszenie gradientu sodowego blokuje zwrotne wchłanianie pozakomórkowego glutaminianu do komórki. Utrzymująca się długotrwała silna stymulacja glutaminergiczna receptorów NMDA w mózgu powoduje ekscytotoksyczność. Ekscytotoksyczność wtórnie uszkadza mózg. Dawkowanie Amantix: 400 mg/dobę (wlew 500 ml co 12 godzin) przez 7 dni, następnie 200 mg/dobę (wlew 500 ml) przez 24 dni.
Cerebrolizyna (Cerebrolisin) jest zbalansowanym preparatem drobnocząsteczkowych peptydów o właściwościach neurotroficznych. Peptydy są podobne lub identyczne do tych, które są wytwarzane endogennie u ludzi. Mechanizm działania cerebrolizyny naśladuje działanie naturalnych czynników neurotroficznych i neuroprotekcyjnych. Dawkowanie Cerebrolizyny: od 30 do 50 ml/dobę w powolnym wlewie kroplowym. Czas wlewu około 15–60 minut. Dawki większe niż 30 ml należy podawać w 100 ml roztworu 0,9% NaCl. Cykl leczenia minimum 20 dni.
Uwaga: Wyniki dotychczasowych badań nie upoważniają do rekomendacji jednego leku o działaniu neuroprotekcyjnym do rutynowego stosowania w udarze niedokrwiennym mózgu.
Postępowanie w udarze krwotocznym i krwotoku podpajęczynówkowym
Postępowanie w udarze krwotocznym czy krwotoku podpajęczynówkowym, które stanowią około 15% udarów, nie różni się w sposób istotny od zasad ogólnego postępowania w udarach. Chory z takim rozpoznaniem powinien znaleźć się w ośrodku intensywnej terapii, gdyż z zasady udary takie przebiegają ze zdecydowanie cięższym obrazem klinicznym.
Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego wymaga, poza badaniem obrazowym (TK), uzupełniających badań angiograficznych naczyń mózgowych i konsultacji neurochirurgicznej dotyczącej ewentualnego postępowania operacyjnego. Wskazane są także rozszerzone badania układu krzepnięcia w celu ewentualnej korekcji stwierdzonych odchyleń.
8.2. ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI. ŚPIĄCZKA
Pięć procent wszystkich pacjentów przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii to pacjenci z zaburzeniami świadomości. Definiując świadomość jako: „zdolność do odbierania, rejestrowania i zintegrowanego przetwarzania informacji, a także celowego reagowania na bodźce” rozróżniamy dwa pojęcia – przytomności i świadomości.
Świadomość traktujemy jako zdolność do interaktywnego przeżywania doznań, świadomych działań i przeżyć psychicznych.
Czym zatem jest przytomność? – czuwaniem, potencjalną zdolnością do odbierania bodźców i reagowaniem na nie, ale niekoniecznie zdolnością świadomą. Inaczej mówiąc przytomność jest czysto fizycznym obieraniem i przekazywaniem bodźców przez komórki nerwowe. Stopień zaburzeń przytomności jest bezpośrednio związany z uszkodzeniem poszczególnych pięter układu nerwowego.
Tabela 8.2. Podział zaburzeń świadomości
Śpiączka jest określana, jako stan podobnym do snu, z którego pacjenta nie można wybudzić. Charakteryzuje ją całkowity brak reaktywności na bodźce zewnętrzne. Według GCS o śpiączce mówimy przy punktacji poniżej 9.
Śpiączkę należy różnicować z innymi stanami chorobowymi, w których przebiegu występuje faktyczna lub pozorna niewrażliwość czy brak reakcji na bodźce zewnętrzne (tabela 8.3).
Tabela 8.3. Różnicowanie śpiączek z innymi stanami chorobowymi
8.2.1. PRZYCZYNY ŚPIĄCZEK
Przyczyną śpiączki może być każdy proces prowadzący do rozlanego uszkodzenia kory mózgu, w szczególności pnia mózgu i tworu siatkowatego wzgórza. Do najczęstszych mechanizmów powodujących tego typu uszkodzenia należą:
■ uogólniony napad z czasowym porażeniem neuronów,
■ wstrząśnienie mózgu,
■ leki powodujące porażenie komórek układu siatkowatego (np. barbiturany, alkohol, leki sedatywne),
■ zaburzenia metaboliczne,
■ zmiany destrukcyjne (np. guzy, zawały, krwotoki),
■ krytyczny spadek ciśnienia krwi – SBP < 60 mmHg (np. w przebiegu nagłego zatrzymania krążenia, posocznicy, wstrząsu krwotocznego).
W celu ułatwienia procesu diagnostycznego śpiączki podzielono na strukturalne i metaboliczne.
Śpiączki strukturalne, zwane chirurgicznymi, spowodowane są przyczynami związanymi z ewidentnym morfologicznym, najczęściej makroskopowym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. W procesie leczenia często wymagają interwencji neurochirurgicznej.
Śpiączki metaboliczne spowodowane są zaburzeniami metabolicznymi, zaburzeniami endokrynologicznymi, zatruciami, przedawkowaniem leków oraz zakażeniami.
Tabela 8.4. Przyczyny śpiączek – podział mnemotechniczny
Wiedza dotycząca częstości występowania poszczególnych przyczyn śpiączki ma kluczowe znaczenie w postępowaniu diagnostycznym. Stopniowe eliminowanie możliwych przyczyn śpiączki zgodnie z częstością ich występowania przyspiesza postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia celowanego. Dlatego dokonano ogólnego podziału śpiączek – ze względu na przyczynę – na dwie duże grupy: śpiączki pourazowe i śpiączki nieurazowe.
Do najczęstszych przyczyn śpiączki nieurazowej należą:
■ Zatrucie lekami i środkami odurzającymi – najczęstsze to zatrucia opiatami, lekami uspokajającymi, przeciwlękowymi oraz alkoholem etylowym.
■ Wstrząs (niedotlenienie–niedokrwienie).
■ Nagłe zatrzymanie krążenia.
■ Udary i krwawienia mózgowe.
■ Encefalopatia wątrobowa.
■ Hipoglikemia.
8.2.2. POSTĘPOWANIE WSTĘPNE U PACJENTA Z ZABURZENIAMI ŚWIADOMOŚCI
1. Rozpoczęcie intensywnego nadzoru
■ Ocena podstawowych funkcji życiowych – rozpoczęcie resuscytacji w przypadku zatrzymania krążenia lub oddechu.
• Intubacja dotchawicza lub metody alternatywnego udrażniania górnych dróg oddechowych – jako metody z wyboru u wszystkich chorych z ciężkimi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi lub u pacjentów z umiarkowanymi obrażeniami mózgu (moderate head injury; 9–12 pkt. wg skali Glasgow) i towarzyszącymi rozległymi obrażeniami innych narządów. Intubację należy poprzedzić wstępnym natlenieniem pacjenta 100% tlenem. U pacjentów z GCS 3–5 pkt. należy podjąć próbę intubacji bez użycia środków farmakologicznych. W innych przypadkach może istnieć potrzeba zastosowania przed intubacją tiopentalu lub propofolu; wyjątkowo – krótko działającego środka zwiotczającego (sukcynylocholina, 1 mg/kg mc.). Podczas intubacji każdego pacjenta po urazie należy ucisnąć chrząstkę pierścieniowatą (ochrona przed aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych) oraz zabezpieczyć przed pogłębieniem ewentualnego uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym (trakcja osiowa głowy przez osobę asystującą).
• Wentylacja mechaniczna – u każdego pacjenta z ciężkimi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi w fazie przedszpitalnej. Wstępne ustawienie respiratora transportowego: w trybie wentylacji kontrolowanej (CMV – continuous mandatory ventilation) z częstością oddechów 10/min i objętością oddechową 6–8 ml/kg mc. oraz stężeniem tlenu w mieszaninie oddechowej wynoszącym 50%. Jeżeli FiO2 0,5 nie zapewnia niezbędnego poziomu SaO2,