Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует

on do organizmu przez drogi oddechowe, w zasadzie nie ulega przemianom ustrojowym i jest wydalany przez płuca.

      W wysokich stężeniach tlenek węgla jest śmiertelną trucizną, która prowadzi do uszkodzenia organizmu w dwóch mechanizmach.

      1. Doprowadza do blokowania transportu tlenu przez hemoglobinę, wywołując hipoksję obwodową. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 200–300 razy większe niż tlenu.

      2. Działa toksycznie na poziomie tkankowym, blokuje inne białka zawierające żelazo lub miedź (mioglobina), hamuje aktywność i szlaki enzymatyczne (oksydaza ksantynowa, cytochrom P450), prowadząc do zaburzeń metabolizmu komórkowego.

      WPŁYW CO NA ORGANIZM

      W pierwszym rzędzie wywiera on działanie na wszystkie narządy i tkanki, szczególnie wrażliwe na niedotlenienie i kwasicę metaboliczną: układ sercowo-naczyniowy i OUN.

      Następstwem zatrucia mogą być także późne objawy neurologiczne, mogące wystąpić po tygodniach, miesiącach, a nawet latach od ekspozycji. Częstotliwość ich występowania ulega znaczącej redukcji u pacjentów, u których w ostrej fazie zatrucia zastosowano terapię HBOT.

      Późne objawy neurologiczne są następujące:

      » zaburzenia funkcji poznawczych, pamięci, koncentracji,

      » zaburzenia emocjonalne, psychozy,

      » porażenia,

      » choroba Parkinsona,

      » ślepota korowa,

      » zapalenia nerwów obwodowych,

      » demencja.

      O ostatecznym rozpoznaniu zatrucia CO decyduje koincydencja charakterystycznego wywiadu (np: kąpiel w łazience wyposażonej w piecyk gazowy, pożar, narażenie na dym, spaliny w zamkniętej przestrzeni) z potwierdzonym związkiem czasowym z wystąpieniem objawów. Objawy mogą być niecharakterystyczne, a w różnicowaniu pomocne może być oznaczenie poziomów leukocytozy, CK, CK-MBmass, troponiny, mioglobiny, transaminaz, mleczanów. Należy również wykonać diagnostykę w kierunku uszkodzeń narządowych: EKG, rtg klatki piersiowej, ECHO serca, badania obrazowe głowy (TK, MRI), ponieważ w badaniach pośmiertnych często stwierdza się cechy uogólnionego obrzęku mózgu i zmian krwotocznych. W zależności od okoliczności zatrucia i obrazu klinicznego należy wykonać inne badania toksykologiczne i biochemiczne – np. methemoglobina (MetHb), etanol.

      Rozstrzygającym badaniem, obok kwasicy metabolicznej z wysoką luką anionową i podwyższonego stężenia kwasu mlekowego, jest obecność karboksyhemoglobiny – HbCO. Stężenie HbCO u ludzi zdrowych nie przekracza 3–5% całkowitej zawartości hemoglobiny, a u palaczy może wzrosnąć do 10% HbCO. Wzrost jej stężenia do 20% daje objawy zatrucia, a przy stężeniu powyżej 60% następuje utrata świadomości i najczęściej zgon.

      Objawy kliniczne często nie korelują ze zmierzonym poziomem HbCO. Długa ekspozycja na niskie stężenia CO daje w efekcie cięższy stan ogólny pacjenta niż krótka ekspozycja na wysokie stężenia CO. Równoczesne narażenie na inne toksyczne gazy, wysiłek fizyczny podczas ekspozycji, wiek poszkodowanego, ciąża, choroby współistniejące należą do czynników modyfikujących indywidualną wrażliwość i stopień ciężkości objawów zatrucia.

      CIĘŻKOŚĆ OBJAWÓW KLINICZNYCH ZATRUCIA

      Na szczególną uwagę zasługują przypadki zatrucia tlenkiem węgla u kobiet w ciąży, ponieważ:

      » hemoglobina płodowa wykazuje wyższe powinowactwo do CO niż hemoglobina matki,

      » szczytowe stężenie HbCO we krwi płodu jest wyższe niż we krwi matki,

      » eliminacja CO z krwi płodu jest wolniejsza,

      » niewielkiego stopnia zatrucie CO (u matki bezobjawowe) może prowadzić do znacznego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu.

      Zgodnie ze stanowiskiem Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego leczenie zatrucia tlenkiem węgla wymaga:

      1. Tlenoterapii normobarycznej 100% tlenem z użyciem maski z rezerwuarem. Przepływ tlenu 8–12 l/min. Aby uzyskać maksymalne stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, powinno się jednak stosować wyższe przepływy tlenu, do 15 l/min, przez maskę z zastawkami uniemożliwiającymi oddech zwrotny.

      2. Leczenia objawowego, obejmującego czynności i procedury typowe dla stanów zagrożenia życia (ze szczególnym uwzględnieniem obrzęku mózgu).

      3. Wykonania badań laboratoryjnych i obrazowych niezbędnych do kompleksowej oceny stanu chorego.

      Zdaniem autorów leczenie tlenem hiperbarycznym nie jest leczeniem obligatoryjnym i należy je rozważyć tylko w szczególnych przypadkach u pacjentów, u których pomimo leczenia tlenem normobarycznym występują zaburzenia:

      » przedłużająca się śpiączka,

      » zaburzenia neurologiczne i/lub kardiologiczne i/lub kwasica metaboliczna,

      » u kobiet ciężarnych – stężenie HbCO > 25% lub > 15% wraz z utrzymującymi się zaburzeniami neurologicznymi, sercowymi i metabolicznymi.

      W wielu krajach leczenie tlenem hiperbarycznym jest standardem w leczeniu zatrucia tlenkiem węgla.

      W Polsce również jest to coraz częściej wykorzystywana forma terapii ze względu na potencjalne korzyści wynikające z mechanizmu działania HBOT:

      » uniezależnia transport tlenu od zablokowanej hemoglobiny, dając natychmiastowy wzrost zaopatrzenia tkanek w tlen (przy 3 ATA – 6,6 ml O₂ w 100 ml krwi),

      » dziesięciokrotnie przyśpiesza eliminację tlenku węgla,

      » odblokowuje kompleks HbCO (czas półtrwania HbCO przy 3 ATA – 23 minuty),

      » równocześnie odblokowuje inne hemoproteiny,

      » szybko poprawia stan ogólny i powoduje ustępowanie objawów klinicznych,

      » zmniejsza ryzyko powikłań narządowych, wczesnych i późnych.

      Wskazania do leczenia w komorze hiperbarycznej zatrucia tlenkiem węgla obejmują:

      » średnio ciężkie i ciężkie zatrucia CO,

      » HbCO > 20%,

      » HbCO > 15% u pacjentów z chorobą wieńcową,

      » HbCO > 10% u ciężarnych, ale tylko 1 sesja HBOT,

      » stan po utracie przytomności,

      » utrzymujące się objawy neurologiczne i kardiologiczne pomimo leczenia 100% O₂ normobarycznym.

      Najlepsze efekty osiągamy, rozpoczynając leczenie HBOT w ciągu 4 do 6 godzin od zatrucia, nie później jednak niż do 24 godzin od zatrucia. Wykonuje się 1–5 sesji HBOT 2,5 ATA.