rtg przeglądowe klatki piersiowej (rtg puste jamy brzusznej, by mogło być miarodajne, powinno być wykonane na stojąco, co rzadko jest możliwe, wykonane zaś tzw. bocznym promieniem rzadko na tym etapie przynosi jakiekolwiek istotne informacje).
Rzadko również uzyskujemy na wczesnym etapie krwawienia przydatną informację na podstawie badania morfologii krwi, co oczywiście nie znaczy, że nie należy tego badania wykonać.
Badanie, tak klatki piersiowej, jak i brzucha, nie jest kompletne, jeśli nie oglądnięto również pleców i okolicy lędźwiowej. Może to być utrudnione w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa, a zwłaszcza miednicy, zwykle jednak udaje się tego dokonać przez ostrożne obrócenie lub uniesienie chorego. Uzyskujemy w ten sposób informację o ewentualnych obrażeniach zewnętrznych tej okolicy, występowaniu krwiaków czy asymetrii (w przypadku uszkodzenia nerki), a przy okazji możemy ocenić bolesność wzdłuż przebiegu kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Oceniamy:
» zabarwienie (marmurkowatość) skóry,
» zmiany naczyniowe,
» ewentualne przebarwienia skóry (objaw Cullena, objaw Greya-Turnera),
» objaw Goldflama.
Badanie fizykalne kończy ocena stanu układu ruchu. W warunkach SOR sprowadza się ona do:
» stwierdzenia obecności obrażeń zewnętrznych kończyn, takich jak stłuczenia, otarcia i rany,
» rozpoznania widocznych zniekształceń kończyn w postaci zmian ich obrysów, załamania osi i obrzęków (podejrzenie złamania),
» bolesności przy ruchach,
» rozpoznania ograniczenia ruchomości poszczególnych stawów (podejrzenie zwichnięcia).
Niezbędna jest ocena ukrwienia i unerwienia na obwodzie [w aspekcie możliwości ostrego niedokrwienia kończyn (zator tętnicy) lub zakrzepicy żylnej (żylaki, przebarwienia, obrzęk)], po urazie uszkodzenia nerwu lub tętnicy przez ostre odłamy kostne czy też nadmierne jej rozciągnięcie, też możliwości szybkiego narastania zespołu ciasnoty międzypowięziowej (np. w przebiegu gwałtownie narastającego rozległego krwiaka) i unerwienia ruchowego i czuciowego kończyn na obwodzie (w aspekcie uszkodzenia nerwu lub jego korzenia przez ostre odłamy kostne czy też nadmierne rozciągnięcie).
Przez cały czas należy starać się ograniczać do minimum ryzyko pogłębienia obrażeń kręgosłupa, zwłaszcza szyjnego, oraz zwracać uwagę na ochronę pacjenta przed utratą ciepła.
Badaniu fizykalnemu towarzyszyć musi pełna dokumentacja, zarówno stwierdzanych odchyleń od normy, jak i stosowanych w trakcie resuscytacji leków i zabiegów, oraz kompletna diagnostyka laboratoryjna i obrazowa.
W SOR, w rezultacie wszystkich tych działań, a ewentualnie po konsultacjach specjalistycznych, powstać musi zarys koncepcji dalszego postępowania. Chodzi tu już nie o to, czy chory wymaga natychmiastowego zabiegu operacyjnego celem zaopatrzenia krwotoku wewnętrznego, niewydolności oddechowej czy ciasnoty śródczaszkowej lub też doraźnego leczenia w oddziale intensywnej terapii z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej kwalifikującej go do sztucznej wentylacji, bo takie decyzje zapadłyby wcześniej, ale o to, czy może być nadal bezpiecznie leczony i diagnozowany w SOR, jaka to ma być diagnostyka oraz kiedy i w jakiej kolejności wykonane zostaną stosowne zabiegi operacyjne.
3.2. Procedury terapeutyczne i diagnostyczne w SOR
LESZEK BRONGEL, JAN MAGIERA, URSZULA KOWALEWSKA
NAGŁE PROCEDURY W SOR
Udrożnienie górnych dróg oddechowych
EDYTA DRAB
Udrożnienie górnych dróg oddechowych jest jednym z najwyższych priorytetów w SOR (podobnie zresztą jak w okresie przedszpitalnym).
Przyczynami niedrożności mogą być:
» przerośnięty trzeci migdałek,
» ciało obce (a także treść żołądkowa i krew),
» opadająca szczęka i zapadnięty język (np. u nieprzytomnych),
» obrzęk Quincke’go,
» wiotkość tchawicy (np. po usunięciu tarczycy).
Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu niewydolnego, charczącego oddechu (świsty, furczenia, stridor). Najprostszym sposobem usunięcia niedrożności jest rękoczyn polegający na wysunięciu żuchwy ku przodowi i dociśnięciu obu szczęk. Powoduje to stabilizację języka i zapobiega jego zapadaniu się prowadzącemu do zablokowania dostępu powietrza do krtani (ryc. 3.1).
Rycina 3.1.
Udrożnienie dróg oddechowych (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).
Prostym również sposobem jest użycie rurki ustno-gardłowej (ryc. 3.2). Dobieramy długość rurki (od kącika ust do poziomu płatka usznego) i wprowadzamy ją wygięciem w dół. Po odczuciu oporu odwracamy o 180° i wprowadzamy tak, żeby jej kołnierz znalazł się na poziomie ust. U dzieci rurkę wprowadzamy wygięciem w górę, przytrzymując język szpatułką lub łopatką laryngoskopu. W tym samym celu można użyć rurki nosowo-gardłowej.
Rycina 3.2.
Rurka ustno-gardłowa – dobór: odległość od kącika ust do płatka ucha, 1. i 2. etap wprowadzania (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).
Maska krtaniowa, oprócz zapewnienia przepływu powietrza, chroni także chorego przed zachłyśnięciem. Po nałożeniu na koniec rurki żelu znieczulającego maskę wprowadzamy do ust do oporu. Następnie pompujemy balonik (ryc. 3.3). Należy osłuchać płuca i żołądek.
Rycina 3.3.
Wprowadzanie maski krtaniowej (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).
Wprowadzenie rurki intubacyjnej nierzadko kończy się tym, że trafia ona do przełyku. Obejściem tego kłopotu jest użycie combitube. Ma ona dwie rurki. Po ich nawilżeniu żelem znieczulającym dłuższą wprowadza się jak rurkę intubacyjną – zwykle do przełyku (trzeba to jednak sprawdzić), krótsza sięga poziomu wejścia do krtani. Napełnia się powietrzem oba baloniki – balonik położony głębiej uszczelnia przełyk i blokuje rurkę, a drugi uszczelnia wejście do krtani i również blokuje rurkę (ryc. 3.4). Należy osłuchać płuca i żołądek.
Rycina 3.4.
Combitube (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).
Intubacja jest z oczywistych powodów najpewniejszym sposobem na udrożnienie dróg oddechowych, ale też najtrudniejszym i obarczonym pewnymi powikłaniami. Stanowi więc metodę z wyboru, zwłaszcza u tych, u których istnieje konieczność dłuższego prowadzenia wspomaganej wentylacji. Wstępna ocena ewentualnych trudności przy intubacji opiera się na skali Mallampatiego.
SKALA MALLAMPATIEGO: OCENA TRUDNOŚCI INTUBACJI
Intubacja
Głowa pacjenta powinna być odgięta ku tyłowi. Sam zabieg poprzedza kilkakrotne natlenienie pacjenta za pomocą worka samorozprężalnego. W warunkach szpitalnych możemy zabieg poprzedzić indukcją, podając lek przeciwbólowy i zwiotczający (np. fentanyl i midazolam).