częścią opisu każdego EKG jest określenie osi elektrycznej serca, czyli kierunku średniego wektora depolaryzacji komór. Prawidłowa oś elektryczna (normogram) mieści się w zakresie +90 do –30 stopni. W warunkach patologicznych może być odchylona w prawo od +90 do 180 stopni (prawogram) lub w lewo od –30 do –90 stopni (lewogram patologiczny). Oś nieokreślona mieści się w zakresie +180 do –90 stopni. Do oceny kierunku osi elektrycznej służą skomplikowane nomogramy, ale w praktyce klinicznej najczęściej posługujemy się wychyleniem zespołów QRS w odprowadzeniach I, II i III. Można też oznaczać oś elektryczną serca na podstawie wychylenia zespołów QRS w odprowadzeniach I i aVF (ryc. 3.3).
Osi elektrycznej nie opisujemy jedynie, kiedy rytmem prowadzącym jest arytmia bądź występują jedynie pobudzenia wystymulowane przez rozrusznik. Natomiast zawsze należy opisać rytm prowadzący.
Rycina 3.3.
Praktyczne zasady określania osi elektrycznej serca.
RYTM SERCA
Bez określenia rytmu prowadzącego poprawna analiza EKG nie jest możliwa. Dokładne zasady rozpoznawania rytmu prowadzącego przekraczają ramy tego rozdziału. W skrócie można powiedzieć, że określenie rytmu sprowadza się do znalezienie załamków P oraz określenia ich związku z zespołami QRS.
Prawidłowym rytmem serca jest rytm zatokowy generowany przez fizjologiczny rozrusznik, czyli węzeł zatokowy. Rytm zatokowy rozpoznajemy, jeśli załamki P są dodatnie w odprowadzeniach I, II i aVF, a ujemne w odprowadzeniu aVR. Ich kształt w tym samym odprowadzeniu powinien być jednakowy w kolejnych ewolucjach, ale może też podlegać zmienności oddechowej. Prawidłowy rytm zatokowy ma częstotliwość 60–100/min (ryc. 3.4). Jest miarowy, ale mogą występować różnice czasu trwania kolejnych odstępów PP nieprzekraczające 0,12 s. Jeśli różnice te są większe, mówimy o niemiarowości zatokowej. Najczęściej jest to niemiarowość oddechowa (przyspieszanie podczas wdechu, zwalnianie podczas wydechu) – fizjologiczna u dzieci i młodzieży. U zdrowych osób dorosłych wykrywana jest przeważnie w nocy.
Rycina 3.4.
Prawidłowy zapis EKG. Normogram (oś elektryczna 36 stopni). Rytm zatokowy miarowy o częstotliwości 76/min. W odprowadzeniach V2–V6 widoczny załamek U.
Inne, niezwiązane z oddychaniem rodzaje niemiarowości zatokowej są rytmami patologicznymi i towarzyszą różnorodnym schorzeniom, mogą być np. pierwszym objawem choroby węzła zatokowego.
Rytm zatokowy > 100/min to tachykardia zatokowa. U zdrowych osób występuje np. podczas wysiłku czy emocji. Zwykle nie przekracza 160/min.
Rytm zatokowy < 60/min to bradykardia zatokowa. U zdrowych osób występuje podczas snu. Spotyka się go też u sportowców. Zwykle nie jest wolniejszy niż 40–45/min.
4
Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, częstoskurcze nadkomorowe, migotanie i trzepotanie przedsionków
Beata Średniawa, Stanisław Morawski
NADKOMOROWE ZABURZENIA RYTMU SERCA
Są to zaburzenia rytmu serca powstające i/lub podtrzymywane przez struktury miokardium znajdujące się powyżej rozwidlenia pęczka Hisa, przeważnie cechują się obecnością wąskich zespołów QRS (< 110 ms).
Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe
Do najczęstszych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca należą dodatkowe przedwczesne pobudzenia nadkomorowe. Wśród wyżej wymienionych przedwczesnych pobudzeń wyróżnia się: dodatkowe przedwczesne pobudzenia przedsionkowe i z łącza przedsionkowo-komorowego.
Dodatkowe przedwczesne pobudzenia przedsionkowe
Podłożem występowania tych pobudzeń są zaburzenia automatyzmu polegające na wystąpieniu depolaryzacji ogniska bodźcotwórczego w obrębie przedsionka pojawiającej się wcześniej niż przewidywana dotychczasowa ewolucja rytmu podstawowego.
Schemat 4.1.
Mechanizm powstawania dodatkowego pobudzenia przez pozazatokowe ognisko bodźcotwórcze.
Morfologia załamka P zależy od umiejscowienia ogniska ektopowego w obrębie przedsionka. Jeśli ognisko ektopii znajduje się w pobliżu węzła zatokowego, jest ona zbliżona do morfologii załamka P wiodącego rytmu zatokowego. W przypadku gdy ognisko bodźcotwórcze znajduje się w dalszej odległości, morfologia załamka P może istotnie odbiegać od morfologii wcześniej występującego załamka P rytmu zatokowego i mieć kształt dodatnio-ujemny (dwufazowy), ujemny lub szpiczasty (ryc. 4.1).
Kryteria diagnostyczne:
1. Przedwczesny załamek P o innym kształcie niż załamek P rytmu zatokowego.
2. Odstęp PQ > 100 ms.
W niektórych przypadkach dodatkowe przedwczesne pobudzenia przedsionkowe mogą być przewodzone do komór z towarzyszącymi zaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego (aberracja). W takim przypadku dochodzi do poszerzenia oraz zniekształcenia zespołu QRS.
Pobudzenia przedsionkowe mogą występować pojedynczo lub w powtarzalnej sekwencji, m.in. w postaci bigeminii (po każdym pobudzeniu zatokowym następuje dodatkowe pobudzenie przedsionkowe), trigeminii (przedwczesne pobudzenie przedsionkowe występuje po każdych z dwóch prawidłowych pobudzeniach zatokowych) (ryc. 4.2).
Episodes: 25mm/seq 10mm/mV
Rycina 4.1.
Rytm zatokowy 75/min, oś pośrednia, pobudzenia przedwczesne przedsionkowe.
(1 min HR = 65)
Episodes: 25mm/seq 10mm/mV
Rycina 4.2.
Fragment EKG z 24-godzinnego monitorowania holterowskiego. Pobudzenia zatokowe, pobudzenia przedwczesne przedsionkowe układające się w rytm bigeminii.
Na skutek depolaryzacji węzła zatokowego przed ponownym (następującym po przedwczesnym pobudzeniu przedsionkowym) pobudzeniem zatokowym obserwowana jest przerwa niemająca charakteru wyrównawczego. Czas od poprzedniego pobudzenia rytmu podstawowego do przedwczesnego pobudzenia przedsionkowego oraz przerwy po pobudzeniu przedwczesnym jest krótszy od dwóch odstępów PP rytmu podstawowego.
W przypadku gdy przedwczesne pobudzenie nadkomorowe trafia na okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego, nie dociera ono do komór, a w EKG widoczny jest brak zespołu QRS po przedwczesnym załamku P (zjawisko takie nazywamy zablokowanym pobudzeniem przedsionkowym) (ryc. 4.3).
Przedwczesne pobudzenia przedsionkowe mają w większości przypadków łagodny charakter oraz nie są związane z chorobą strukturalną mięśnia sercowego.
(1 min HR = 53)
Episodes: 25mm/seq 10mm/mV
Rycina 4.3.
Fragment EKG z 24-godzinnego monitorowania holterowskiego. Bradykardia zatokowa 55/min, blok przedsionkowo-komorowy I, przedwczesne zablokowane pobudzenie przedsionkowe, powodujące pauzę o czasie trwania 2012 ms.
Przedwczesne pobudzenia z łącza przedsionkowo-komorowego
Takie pobudzenia powstają w przypadku, gdy ognisko bodźcotwórcze znajduje się w obrębie łącza