rytmu serca. W: Zaburzenia rytmu serca w codziennej praktyce (red. K. Mizia-Stec, M. Trusz-Gluza). Medical Tribune Polska, Warszawa 2015.
2
Zasady wykonywania elektrokardiogramu
Krzysztof Szydło
Gdy mówimy o zapisie EKG, nie tylko wypada, lecz także należy przypomnieć jego historię. Rozpoczyna się ona w 1872 r., kiedy to francuski fizyk Gabriel Lippmann wynalazł elektrometr kapilarny. Konstrukcja dość prosta – cienka szklana rurka ze słupem rtęci pod kwasem siarkowym, działanie też proste – menisk rtęci przesuwał się wraz ze zmianami potencjałów elektrycznych, ruchy te były bardzo niewielkie, dlatego obserwowano je pod mikroskopem. Korzystając z takiego elektrometru, dwóch brytyjskich fizjologów – John Burden Anderson i Friderick Page – w 1878 r. zarejestrowało po raz pierwszy przebieg prądu elektrycznego serca. Pierwszy elektrokardiogram opublikował w 1887 r. Augustus Waller ze Szkoły Medycznej St. Mary w Londynie; badaniu poddał się technik laboratoryjny pracujący w jego zespole. Ale tak naprawdę pierwszym „pacjentem”, u którego Waller zapisał krzywą EKG, był jego pies Jimmie, który elektrody miał umieszczone na przednich i tylnych łapach. Ciekawostką może być również to, że wychylenia krzywej EKG oznaczano wtedy literami a, v′ i v′′, a sam Waller był bardzo sceptycznie nastawiony do szerszego, klinicznego zastosowania EKG.
Bardzo ważny dla elektrokardiologii jest rok 1889, w którym holenderski fizjolog Willem Einthoven zapoznaje się z techniką zapisu czynności elektrycznej serca prezentowaną przez Wallera. To właśnie Einthoven wprowadził w 1893 r. termin „elektrokardiogram”. Udoskonalił on elektrometr oraz wprowadził określenia dla pięciu rejestrowanych przez siebie wychyleń: P, Q, R, S i T. W 1901 r. skonstruował galwanometr strunowy – „pradziadka” nowoczesnych elektrokardiografów, a w 1906 r. opublikował pierwszy atlas EKG, zawierający uporządkowany zestaw prawidłowych i nieprawidłowych zapisów EKG. Zawierał on m.in. przykłady przerostu lewej i prawej komory, przedwczesnych pobudzeń komorowych, bloku przedsionkowo-komorowego. Willem Einthoven otrzymał w 1924 r. Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny.
Elektrokardiogram, jak już wspomniano, jest zapisem elektrycznej czynności serca. Metoda ta daje możliwość zobrazowania graficznego miliwoltowych potencjałów odbieranych przez elektrody umiejscowione na skórze pacjenta. Większość elektrokardiografów (aparatów rejestrujących) ma umieszczoną na panelu sterującym kilkupunktową „instrukcję obsługi”, czyli opisane kolejne czynności, jakie należy wykonać podczas zapisu EKG. Niektóre elektrokardiografy mają również umieszczony schemat lokalizacji poszczególnych elektrod. Umiejscowienie elektrod jest ściśle określone i nie może być zmieniane. Gwarantuje to otrzymanie zapisów, które można właściwie interpretować, wykorzystując normy i algorytmy, a także porównywać. Pamiętajmy, że zmiana umiejscowienia elektrod może powodować katastrofalne konsekwencje (np. zamiana elektrod kończynowych), ale również może być trudna do zauważenia (np. przeniesienie elektrod przedsercowych o jedno międzyżebrze do góry lub do dołu).
PODSTAWOWE INFORMACJE O SAMEJ REJESTRACJI
Nowoczesne elektrokardiografy dokonują rejestracji sygnału cyfrowo, natomiast zapis prezentowany jest na papierze milimetrowym (ryc. 2.1). Podstawowe informacje, na jakie należy zwrócić uwagę, to przesuw papieru oraz cecha, czyli wzmocnienie zapisu. Najbardziej właściwe jest wykonywanie badania przy przesuwie 25 mm/s. W takiej sytuacji 1 mm to 40 ms, a jedna duża kratka – 5 mm – to czas 200 ms. Niekiedy spotyka się zapisy wykonane z przesuwem papieru 50 mm/s, jednak nie poprawia to czytelności zapisu ani nie pomaga w jego interpretacji. Standardową cechą jest 10 mm/1 mV. W sytuacjach gdy zapis ma bardzo małą amplitudę, co utrudnia jego interpretację, można zastosować większe wzmocnienie, czyli zmienić cechę na 20 mm/1 mV. Jednak nieuzasadnione lub przypadkowe wykonanie zapisu z taką cechą może prowadzić do błędnych wniosków, przykładowo dopatrywania się cech przerostu tam, gdzie ich nie ma (ryc. 2.2). Oczywiście można również wykonać zapis ze zmniejszonym wzmocnieniem, czyli cechą 5 mm/1mV. Korzystamy z tego u chorych, u których wysokość załamków w „normalnie” wykonanym EKG jest bardzo wysoka i „nachodzą” na siebie zespoły QRS z sąsiadujących odprowadzeń. Należy też sprawdzić, czy zapis wykonany jest z właściwie ustawionymi filtrami. Dokładne omawianie tego problemu wykracza poza ramy niniejszego podręcznika. Zapis powinien być wykonany przy filtrach 0,05–150 Hz. Inne ustawienia mogą powodować zniekształcanie odcinka ST lub zmiany amplitudy poszczególnych załamków.
Rycina 2.1.
Przykład zapisu w formacie 2 × 6 odprowadzeń. Ramką zaznaczono cechę w formie graficznej na początku zapisu oraz prędkość zapisu 25 mm/s, cechę w formie numerycznej i ustawienie filtrów zapisu.
Rycina 2.2.
Przykład zapisu wykonanego z cechą × 2 (20 mm/1 mV). Zwracają uwagę zespoły QRS o wysokiej amplitudzie, nachodzące na siebie w odprowadzeniach V1, V2, V3. Filtr ustawiony jest niewłaściwie na 20 Hz.
PODSTAWOWE INFORMACJE O SAMYM ZAPISIE EKG
Większość używanych aktualnie aparatów wykonuje zapis na papierze w formacie A4 z określoną „architekturą”, czyli rozmieszczeniem poszczególnych odprowadzeń. Najczęściej stosowane prezentuje rycina 2.2. Jak widać, jest to format A4 z 10-sekundowym zapisem EKG. W górnej części umiejscowiony jest opis automatyczny, pamiętajmy jednak, że często zdarzają się w nim nieprawidłowości i przekłamania. Ponadto również w górnej części, najczęściej po lewej stronie, znajdują się wartości pomiarów dokonanych przez aparat (i z tych danych korzystajmy): częstotliwość rytmu, czasy trwania odstępu PQ (PR), zespołu QRS, czas trwania odstępu QT i QTc oraz wartości osi elektrycznej załamka P, zespołu QRS i załamka T. Zwłaszcza ta środkowa wartość jest ważna, bo określa oś elektryczną serca.
W części środkowej zapisu znajdują się cztery kolumny, każda zawierająca trzy odprowadzenia:
» odprowadzenia I, II, III,
» odprowadzenia aVR, aVL, aVF,
» odprowadzenia V1, V2, V3,
» odprowadzenia V4, V5, V6.
Czas trwania zapisu w każdej kolumnie to tylko 2,5 s, dlatego oceniamy tutaj morfologię załamków, czas ich trwania, amplitudę oraz zachowanie się odcinka ST.
W dolnej części zapisu znajduje się ciągła prezentacja jednego, dwóch lub trzech odprowadzeń, najczęściej są to II, V1, V5, ale w elektrokardiografach można skonfigurować swoją wersję. Korzystamy z tej części zapisu EKG do oceny miarowości rytmu oraz analizy ewentualnych zaburzeń rytmu – rodzaju pobudzeń przedwczesnych, zaburzeń przewodzenia zatokowo-przedsionkowego czy przedsionkowo-komorowego.
Spotyka się też inne sposoby prezentacji odprowadzeń w zapisie: jeden z nich przedstawiono na rycinie 2.1 (układ 2 × 6 odprowadzeń, bez części opisowej), a jeszcze inny na rycinie 2.3 (układ 4 × 3 odprowadzenia, bez części opisowej).
Rycina 2.3.
Zapis 4 × 3 odprowadzenia, bez części opisowej. Zapis na tzw. wąskiej taśmie.
PODSTAWOWE INFORMACJE O ODPROWADZENIACH
Bardzo ważne jest prawidłowe umieszczenie elektrod służących do zapisu krzywej. Zapis 12-odprowadzeniowy uzyskujemy, wykorzystując 10 elektrod, z których cztery to elektrody kończynowe, natomiast pozostałe sześć – przedsercowe (ryc. 2.4).
Rycina 2.4.
Rozmieszczenie